SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM TK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : BUDI JULIANTO, SKM. NIP. 19700722 199403 1 008

2. Tempat, Tgl. Lahir : BANDUNG, 22 JULI 1970
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Aga ma : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : PENATA TK. I – III/D
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STRUKTURAL ( KASUBBAG TU )
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
9. Masa Kerja Golongan : 19 TAHUN 9 BULAN
10. Digaji menurut / Gaji Pokok : PP. No. 30 Thn. 2015 Gaji Pokok Rp.3.677.300
11. Alamat tempat tinggal : KALIERANG RT. 07/06 BUMIAYU POS 52273

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. .............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. .............................................. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri atau Penghasilan
No. Lahir Pekerjaan Keterangan
Suami tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )

1 ULFIYATUL 15-8-1970 2-7-1996 PNS 3.300.000

KHASANAH

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (DUA) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang–undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

PAGUYANGAN, 1 JANUARI 2016

Mengetahui,
Yang Menerangkan,
KEPALA PUSKESMAS PAGUYANGAN

dr. ALI BUDIARTO BUDI JULIANTO, SKM.

NIP. 19721003 201001 1 005 NIP. 19700722 199403 1 008
2
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji.

Lahir dari perkawinan Keterangan

Status
Anak Tidak mendapat
Pernah Bersekolah Tanggal Diangkat menurut
No. (AK) Tanggal 1. Bea Siswa/
NAMA Atau belum Atau meningggal a. Putus Pengadilan
Urut (AT) Lahir darma siswa Nama Ayah Nama Ibu
Kawin Kuliah pada atau diceraikan b. Hukum Adat bagi
(AA) 2. Ikatan Dinas
Ayah/Ibu keturunan Tionghoa
(l)

1 RAFI HADADI AK 23-5-2000 BK SMA - Budi Julianto Ulfiyatul Kh. - -

2 RIFA HADADI AK 23-5-2000 BK SMA - Budi Julianto Ulfiyatul Kh. - -

II. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

Status
Anak 1. Mendapat
Pernah Bersekolah
No. (AK) Tanggal Bea Siswa Bekerja atau
NAMA Atau belum Atau Keterangan
Urut (AT) Lahir Darma Siswa tidak
Kawin Kuliah pada
(AA) 2. Ikatan Dinas
(l)

1. Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau cerai.