Abstrak

Pendekatan kimia fisik kuantitatif Stewart memungkinkan kita untuk memahami sifat asam-basa
dari cairan intravena. Dalam analisis Stewart, tiga variabel asam-basa independen adalah tekanan
CO2 parsial, konsentrasi total asam lemah nonvolatile (ATOT), dan perbedaan ion kuat (SID).
Meningkatkan dan menurunkan ATOT sambil menahan SID konstan menyebabkan asidosis
metabolik dan alkalosis. Menurunkan dan meningkatkan SID plasma sambil menjepit ATOT
menyebabkan asidosis metabolik dan alkalosis. Infus cairan menyebabkan efek asam-basa
dengan memaksa SID ekstraselular dan ATOT menuju SID dan ATOT cairan yang diberikan.
Jadi, cairan dengan pH sangat berbeda dapat memiliki efek asam-basa yang sama. Stimulus
terkuat saat volume besar diberikan, seperti pada koreksi hipovolemia, hemodilusi
normovolaemik akut, dan bypass kardiopulmoner. ZeroSID kristaloid seperti saline
menyebabkan asidosis dilatasi dengan menurunkan SID ekstraselular yang cukup untuk
mengatasi alkalosis metabolik pengenceran ATOT. Kristaloid seimbang harus mengurangi SID
ekstraselular pada tingkat yang justru menangkal alkalosis dilatasi ATOT. Secara eksperimental,
SID kristaloid yang dibutuhkan adalah 24 mEq / l. Bila anion organik seperti L-laktat
ditambahkan ke cairan, mereka dapat dianggap sebagai ion lemah yang tidak berkontribusi
terhadap SID cairan, asalkan dimetabolisme pada infus. Dengan koloid kehadiran ATOT
merupakan pertimbangan tambahan. Persiapan albumin dan gelatin mengandung ATOT,
sedangkan sediaan pati tidak. Hextend adalah persiapan hetastarch yang seimbang dengan L-
lactate. Ini mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik terkait infus, dapat memperbaiki
aliran darah mukosa lambung, dan meningkatkan kelangsungan hidup pada endotoksemia
eksperimental. Stored whole blood memiliki SID yang sangat tinggi efektif karena bahan
pengawet tambahan. Transfusi volume besar menyebabkan alkalosis metabolik setelah
metabolisme sitrat terkandung, kecenderungan yang berkurang namun tidak dihilangkan dengan
sel darah merah. Dengan demikian, pendekatan Stewart tidak hanya menjelaskan fenomena asam
basa yang disebabkan fluida tetapi juga menyediakan kerangka kerja untuk perancangan cairan
untuk efek asam-basa spesifik.

pengantar

Ada kesalahpahaman yang terus-menerus di antara personil perawatan kritis bahwa sifat asam-
basa sistemik cairan didiktekan oleh pH-nya. Beberapa bahkan menganjurkan cairan 'pH-
seimbang', terutama saat menggunakan pompa bypass kardiopulmoner [1]. Ini bukan untuk
menyangkal manfaat menghindari pH yang sangat tinggi atau sangat rendah dalam cairan yang
dimaksudkan untuk administrasi yang cepat. Ekstrem pH dapat menyebabkan tromboflebitis, dan
pada nekrosis jaringan ekstravasasi, dan pemberian cepat adalah risiko hemolisis (data spesifik
mengenai topik ini jarang). Namun, efek ini terjadi sebelum ekuilibrasi. Yang harus dipahami
adalah bahwa cairan dengan nilai pH yang jauh berbeda dapat memiliki efek asam-basa sistemik
yang sama. Sebagai ilustrasi, sifat asam-basa 'murni' 0,9% garam (pH 7,0 pada 25 ° C) identik
dengan 0,9% garam yang diimbangi dengan CO2 di atmosfer (pH 5,6 pada 25 ° C).
Sampai saat ini, tantangannya adalah menemukan dasar logis untuk memprediksi sifat asam-basa
dari cairan intravena. Dalam tinjauan ini, konsep penting kimia fisik kuantitatif disajikan, konsep
awalnya ditetapkan oleh almarhum Peter Stewart [2-5]. Mereka memberi kunci untuk memahami
fenomena asam basa yang disebabkan fluida dan memungkinkan pendekatan yang lebih tepat
untuk desain cairan. Pada latar belakang ini kita mempertimbangkan efek cairan intravena pada
keseimbangan asam-basa.

Pendekatan Stewart secara singkat

Hanya ada tiga variabel independen yang, bila dikenakan pada lingkungan kimia fisik cairan
tubuh, mendikte status asam-basa mereka. Mereka adalah perbedaan ion kuat (SID), konsentrasi
asam lemah total (ATOT), dan tekanan CO2 parsial (PCO2). Interaksi antara SID, ATOT, dan
PCO2 adalah satu-satunya penentu pH, serta variabel dependen lainnya seperti [HCO3 -]. Semua
intervensi asam-basa, termasuk pemberian cairan, dilakukan melalui SID, ATOT dan PCO2,
sendiri atau kombinasi. Pengecualian tunggal adalah penambahan dasar lemah (misalnya tris-
hidroksimetil aminometana) [6], yang biasanya tidak ada dari cairan tubuh.

Perbedaan ion yang kuat

Elemen seperti Na +, K +, Ca2 +, Mg2 +, dan Cl- ada dalam cairan tubuh sebagai entitas
terionisasi sepenuhnya. Pada pH fisiologis ini juga dapat dikatakan anion dengan nilai pKa 4
atau kurang, misalnya sulfat, laktat, dan β-hidroksibutirat. Stewart menggambarkan semua
senyawa tersebut sebagai 'ion kuat'. Dalam cairan tubuh ada kejernihan kation yang kuat,
dihitung oleh SID. Dengan kata lain, SID = [kation kuat] - [anion kuat]. Sebagai ruang 'charge',
SID dinyatakan dalam mEq / l. SID yang dihitung dari konsentrasi ion kuat diukur dalam plasma
normal adalah 42 mEq / l.

Tekanan CO2 parsial

Arteri PCO2 (PaCO2) adalah nilai ekuilibrium yang ditentukan oleh keseimbangan antara
produksi CO2 (15.000 mmol / hari) dan eliminasi CO2 melalui paru-paru. Di daerah di mana
PCO2 kurang dikendalikan secara langsung oleh ventilasi alveolar (misalnya darah vena dan
cairan interstisial selama keadaan aliran rendah), konsentrasi CO2 total (CO2TOT) menjadi
variabel independen.

Konsentrasi total asam lemah (ATOT)

Kompartemen cairan tubuh memiliki konsentrasi asam nonvolatile (yaitu non-CO2) yang
berbeda-beda. Dalam plasma ini terdiri dari albumin dan fosfat anorganik. Hal yang sama
berlaku untuk cairan interstisial, walaupun konsentrasi total di sini sangat kecil. Pada sel darah
merah sumber utama adalah hemoglobin. Asam lemah nonvolatile berdisosiasi dalam cairan
tubuh sebagai berikut:

HA ↔ H + + A-
Kelompok ion yang diringkas sebagai A- adalah anion lemah (pKa kira-kira 6,8). Tidak seperti
ion kuat, ion lemah dalam cairan tubuh memvariasikan konsentrasinya dengan pH dengan
disosiasi / asosiasi molekul induk masing-masing. Konsentrasi total asam lemah nonvolatile
dalam kompartemen disebut ATOT, di mana ATOT = [HA] + [A-]. Meskipun [A-] bervariasi
dengan pH, ATOT tidak, dan karena itu adalah variabel independen.

Ion lemah

Ruang SID diisi oleh ion lemah, salah satunya adalah A-. Satu-satunya ion lemah kuantitatif
penting lainnya adalah HCO3 -, namun ada juga konsentrasi CO3 2-, OH-, dan H + menit. Untuk
menjaga netralitas listrik, muatan bersihnya harus selalu sama dengan SID.

Persamaan Stewart

Stewart mengemukakan enam persamaan simultan yang terutama menggambarkan perilaku ion
lemah yang menempati ruang SID (Tabel (Tabel 1) .1). Mereka adalah aplikasi dari UU Aksi
Massa untuk pemisahan asam lemah air, H2CO3, HCO3 -, dan nonvolatile, ditambah dengan
ekspresi untuk ATOT dan pernyataan netralitas listrik. Jika P CO2, SID dan ATOT diketahui,
maka persamaan pada Tabel Table11 dapat dipecahkan untuk enam faktor yang tidak diketahui -
[A-], [HCO3 -], [OH-], [CO3 2-], [HA] dan yang terpenting, [H +].

Tabel 1

Enam persamaan simultan Stewart

[H +] × [OH-] = K'w

[H +] × [A-] = Ka × HA

[HA] + [A-] = ATOT

[H + -] × [HCO3 -] = Kc × PCO2]

[H +] × [CO3 2-] = Kd × [HCO3

SID + [H +] - [HCO3 -] - [CO3 2-] - [A-] - [OH-] = 0

Semua nilai K diketahui adalah konstanta disosiasi. PCO2, tekanan CO2 parsial; SID, perbedaan
ion kuat.
Kelainan terisolasi pada perbedaan ion kuat dan konsentrasi total asam lemah (ATOT)

Dari persamaan Stewart, empat aturan sederhana dapat diturunkan mengenai kelainan terisolasi
pada SID dan ATOT (Tabel (Tabel 2) .2). Ini dapat diverifikasi dengan percobaan in vitro [7]

Kelebihan dasar standar

Aturan dalam Tabel Table22 mengilustrasikan prinsip Stewart yang penting. Gangguan asam-
basa metabolik timbul akibat kelainan pada SID dan ATOT, salah satu atau keduanya. Namun,
untuk mengukur status asam-basa metabolik di samping tempat tidur, SID maupun ATOT tidak
memerlukan pengukuran individual. Untuk ini standar base excess (SBE) sudah cukup. Konsep
SBE dikembangkan oleh Siggaard-Andersen dan kelompok Kopenhagen [8,9]. Ini dihitung dari
dasar penyisihan buffer dengan mengasumsikan konsentrasi hemoglobin ekstraselular rata-rata
50 g / l. Rumus yang berguna adalah sebagai berikut (dengan nilai SBE dan [HCO3 -] yang
dinyatakan dalam mEq / l):

SBE = 0,93 × {[HCO3 -] + 14,84 × (pH - 7,4) - 24,4}

SBE melengkapi pendekatan Stewart sebagai alat praktis [10-12]. Rentang referensi yang khas
adalah -3,0 sampai +3,0 mEq / l. Penyimpangan SBE dari nol adalah perubahan SID
ekstraselular yang diperlukan untuk menormalkan status asam-basa metabolik tanpa mengubah
ATOT. Jika SBE di bawah -3,0 mEq / l maka ada asidosis metabolik, baik primer maupun
kompensator. Penyimpangan di bawah nol adalah peningkatan SID ekstraselular yang diperlukan
untuk memperbaiki asidosis. Meskipun nilai ini juga harus sama dengan dosis (dalam mmol)
NaHCO3 yang dibutuhkan per liter cairan ekstraselular, dalam praktiknya lebih banyak biasanya
dibutuhkan - dosis yang sesuai dengan ruang ekstraselular 30% berat badan daripada 20%.
Demikian pula, jika SBE lebih besar dari 3,0 mEq / l maka ada alkalosis metabolik.
Pengimbangan positif dari nol merupakan perhitungan dosis teoritis untuk HCl dan bukan untuk
NaHCO3.

Berpikir tentang cairan dalam istilah Stewart

Cairan diberikan ke lingkungan fisiologis. Sifat in vivo mereka dapat digambarkan dengan
menggunakan bahasa kimia fisik Stewart, dengan kata lain dalam hal SID, ATOT dan CO2TOT
[13].

Table 2

SID / ATOT Isolated abnormality Hasil

SID Meningkat Metabolik alkalosis

SID Turunkan Asidosis Metabolik

ATOT Meningkat Asidosis metabolik

ATOT menurunkan alkalosis metabolik

Efek asam-basa muncul sebagai cairan dengan seperangkat sifat kimia tertentu yang bercampur
dan menyeimbangkan dengan cairan ekstraselular (yang secara terus menerus menyeimbangkan
antara membran sel dengan cairan intraselular). Ini mengubah SID dan ATOT ekstraselular,
faktor penentu akhir status asam-basa metabolik, terhadap SID dan ATOT cairan infus.

CO2TOT cairan infus perlu disebutkan secara terpisah. Pertama, ini tidak berpengaruh pada SID
dan ATOT ekstraselular, dan karena itu tidak mempengaruhi status asam-basa metabolik akhir.
Dengan kata lain, bukan adanya HCO3 - dalam persiapan bikarbonat yang mengubah asidosis
metabolik; Sebaliknya, itu adalah SID tinggi (1000 mEq / l untuk 1 mol / l NaHCO3 -) dan tidak
adanya ATOT. Efek metabolik yang sama akan dicapai jika anion lemah adalah OH- daripada
HCO3 -, walaupun pH tinggi yang dihasilkan (14,0 bukan 7,7) memperkenalkan risiko hemolisis
dan kerusakan jaringan, dan mandat administrasi sangat lambat melalui vena sentral.

Namun, CO2TOT cairan yang diberikan bisa jadi penting karena alasan lain. Infus cepat cairan
dengan CO2TOT tinggi dapat mengubah homeostasis CO2 secara sementara, terutama di daerah
yang kurang mendapat kontrol langsung loop servo pernafasan, seperti darah vena, jaringan dan
lingkungan intraselular [14-18]. Cairan kristaloid dan koloid yang dibahas dalam ulasan ini tidak
termasuk dalam kategori ini.

Efek kristaloid dari perspektif Stewart

Tidak ada kristaloid yang mengandung ATOT. Pembebanan kristaloid menyebabkan encer
ATOT plasma, menyebabkan alkalosis metabolik (Tabel (Tabel 2) .2). Bersamaan, SID plasma
dan ekstraselular dipaksa menuju SID kristaloid infus, terutama oleh perubahan diferensial pada
[Na +] dan [Cl-]. Jika perubahan ini meningkatkan SID maka efek pengenceran ATOT
ditingkatkan, dan jika menurunkan SID maka mereka melawannya (Tabel (Table22).

Asidosis 'dilatasi'

Telah dilaporkan pada banyak kesempatan bahwa infus salin berskala besar dapat menyebabkan
asidosis metabolik [19-21]. Meskipun didokumentasikan dengan baik selama pengulangan defisit
cairan ekstraselular, hemodilusi normovolemik akut [22,23] dan bypass kardiopulmoner [23-26]
memiliki potensi yang sama. Mekanismenya bukan pengenceran bikarbonat, seperti yang biasa
diduga [27]. Bikarbonat adalah variabel dependen. Fakta utamanya adalah bahwa SID saline
adalah nol, hanya karena konsentrasi kation yang kuat ([Na +]) sama persis dengan konsentrasi
anion kuat ([Cl-]). Oleh karena itu, volume besar dari garam mengurangi SID plasma dan
ekstraselular. Ini dengan mudah mengatasi alkalosis ATOT yang bersifat bersamaan. Asidosis
metabolik asidosis normal (sebenarnya berkurang) adalah hasil akhirnya [28,29], walaupun
kurang parah dibandingkan jika ATOT tetap konstan.
Praktisi perawatan kritis harus waspada terhadap kemungkinan ini saat menghadapi pasien yang
memiliki asidosis metabolik dan celah anion normal. Adalah bijaksana untuk memeriksa bahwa
celah anion yang dikoreksi [30,31] dan mungkin celah ion kuat [32,33] juga normal. Ini
dianggap alat skrining yang lebih andal untuk anion yang tidak terukur [34,35]. (Untuk
pembahasan yang lebih rinci tentang gap anion, koreksi anion gap dan gap ion kuat, lihat ulasan
lain dalam edisi ini.) Riwayat infus saline volume besar baru-baru ini (misalnya 2 l dalam <24
jam) pada pasien tersebut adalah sangat sugestif dari asidosis metabolik terkait infus. Bahkan
jika ada penjelasan alternatif, seperti asidosis tubulus ginjal atau kehilangan cairan enterik, infus
salin akan mengabadikan dan memperburuk masalah.

Fenomena ini tidak terbatas pada 0,9% garam, dan asidosis metabolik yang dihasilkan mungkin
atau mungkin tidak hiperklora. Solusi NaCl hipotonik juga memiliki SID nol. Bahkan cairan
tanpa ion kuat sama sekali, seperti larutan dekstrosa, manitol dan air, memiliki SID nol. Infus
cairan ini mengurangi plasma dan SID ekstraselular dengan mekanisme equilibrasi yang sama,
terlepas dari apakah plasma [Cl-] naik atau turun, memaksa asam basa ke arah asidosis metabolik
[36]. Untuk ilustrasi teoritis efek SID dilusi, bayangkan menambahkan 1 l cairan salin atau air ke
kompartemen 'ekstraselular' yang disegel dengan satu SID 40 mEq / l, seperti yang diilustrasikan
pada Tabel Tabel3.3. Dalam kedua kasus SID dikurangi menjadi 30 mEq / l, namun dengan
penurunan [Cl-] setelah pengenceran air.

Menariknya, hipertonisitas membuat larutan lebih acidifying [36]. Dalam hal ini pengurangan
SID ekstraselular diperbesar dengan efek pengenceran tambahan, karena air ditarik oleh osmosis
dari ruang intraselular. Akibat wajar yang tidak terbukti adalah solusi hipotonik kurang
mengasamkan. Pesan penting di sini adalah bahwa ruang intraselular adalah peserta dalam
keseimbangan akhir, dan dapat berkontribusi secara signifikan terhadap efek dasar asam yang
diinduksi fluida.

Alkalosis metabolik 'Saline responsif'

Pasien yang dikategorikan menderita 'kontraksi alkalosis' atau 'volume cairan ekstraselular
fungsional yang berkurang' dikatakan 'responsif terhadap garam', dan mekanisme tuba hormonal
dan ginjal kompleks sering dipanggil [37-39]. Sebenarnya, dari sudut pandang kimia fisik,
alkalosis metabolik adalah 'garam responsif', asalkan cukup mengandung garam (atau cairan SID
nol) dapat diberikan.

Tabel 3

Perbedaan reduksi ion yang setara dengan menambahkan 1 l air atau 1 l 0,15 mol / l NaCl ke
sampel lm cairan ekstraselular tiruan

'ECF' Setelah pengenceran garam Setelah pengenceran air

[Na +] 140 142.5 105

[Cl-] 100 112,5 75

[A-] + [HCO3 -] 40 30 30

SID 40 30 30

Konsentrasi elektrolit diberikan dalam mEq / l. ECF, cairan ekstraselular; SID, perbedaan ion
kuat.

Sayangnya, dengan tidak adanya hipovolemia, jumlah garam yang dibutuhkan membawa risiko
kelebihan beban.Oleh karena itu, diagnosis deplesi volume harus dilakukan sebelum mengobati
alkalosis metabolik dengan cara ini. Tanda-tanda deplesi volume ekstraselular termasuk
pengurangan turgor kulit, hipotensi postural, dan variabilitas tekanan sistolik [40]. Mungkin juga
ada pola biokimia plasma prerenal (rasio urea: kreatinin tinggi), dan jika fungsi tubular
dipelihara maka kemih [Na-] biasanya di bawah 20 mmol / l [41].

KCl dan alkalosis metabolik

Beberapa jenis alkalosis metabolik berhubungan dengan hipokalemia dan defisit kalium total
tubuh [37,42]. Saat berhadapan dengan kategori ini, memperbaiki defisit dengan KCl adalah cara
yang sangat efektif untuk membalikkan alkalosis. Dari perspektif Stewart, praktik ini memiliki
kemiripan untuk menanam HCl, dikurangi kelemahan pH dari SID negatif. Hal ini karena defisit
kalium dan kalium didominasi intraselular, sehingga semua kecuali sebagian kecil potassium
ditahan berakhir di dalam sel selama koreksi. Efek bersih dari administrasi KCl adalah bahwa
anion kuat yang ditahan (Cl-) tetap extrakellullar, sedangkan sebagian besar kation kuat yang
ditahan menghilang ke dalam ruang intraselular. Ini adalah stimulus kuat untuk mengurangi SID
plasma dan ekstraselular.

Untuk memberikan ilustrasi kasar lainnya, bayangkan repletion defisit kalium 200 mmol total
tubuh dengan menggunakan KCl. Jika ekstraselular [K +] meningkat sebesar 3 mmol / l selama
proses berlangsung, kira-kira 50 mmol K + telah ditahan di ruang ekstraselular 17 l dan sekitar
150 mmol telah melintasi ke dalam sel. Ini berarti bahwa 150 mmol Cl- tertinggal di ruang
ekstraselular, sekarang tidak disertai oleh kation yang kuat. Ini menurunkan SID ekstraselular
dan dengan demikian SBE sekitar 9 mEq / l.

'Balanced' kristaloid

Untuk menghindari gangguan asam-basa yang diinduksi kristaloid, sID plasma harus turun
cukup selama infus cepat untuk melawan alkalosis ATOTdilstitusi progresif. Kristaloid
seimbang sehingga harus memiliki SID lebih rendah dari SID plasma tapi lebih tinggi dari nol.
Secara eksperimental, nilai ini adalah 24 mEq / l [23,43]. Dengan kata lain, garam dapat
'diimbangi' dengan mengganti 24 mEq / l Cl- dengan OH-, HCO3 - atau CO3 2-. Dari perspektif
ini, dan untuk saat ini mengabaikan pH, larutan 1 dan 3 pada Tabel Tabel44 'seimbang'. Namun,
perlu dicatat bahwa, kecuali disimpan dalam kaca, larutan 1 dan 3 keduanya menjadi larutan 2
dengan ekuilibrasi bertahap dengan CO2 di atmosfer (Tabel (Tabel 4) .4). Solusi 2 juga
'seimbang'.

Untuk menghilangkan masalah ekuilibrasi atmosfir, pemasok komersial telah mengganti

beberapa anion organik seperti L-laktat, asetat, glukonat dan sitrat sebagai ion ion lemah. Solusi
4 (Tabel (Tabel 4) 4) adalah contoh umum dari pendekatan ini (untuk contoh aktual, lihat Tabel
Table5) .5). L-laktat adalah anion yang kuat, dan larutan SID in vitro 4 adalah nol. Namun,
larutan 4 juga dapat dianggap 'seimbang', asalkan L-laktat dimetabolisme dengan cepat setelah
infus. Sebenarnya, jika tidak ada disfungsi hati yang parah, L-laktat dapat dimetabolisme dengan
laju 100 mmol / jam atau lebih [44,45], yang setara dengan hampir 4 l / jam larutan 4. In vivo
atau ' efektif 'SID larutan 4 dapat dihitung dari komponen L-laktat yang tunduk pada hilangnya'
metabolisme '. Jika plasma [laktat] tetap pada 2 mmol / l selama infus, maka larutan 4 memiliki
SID efektif 24 mEq / l.

Oleh karena itu, meskipun ada variasi pH yang lebar, larutan 1-4 pada Tabel Table44 memiliki
nilai SID yang sama efektifnya. Mereka semua 'seimbang', dengan efek asam-basa sistemik
identik. Namun, atribut lainnya harus diperhatikan. Solusi 1 (pH 12.38) terlalu basa untuk
administrasi pusat perifer atau cepat. Situasi untuk solusi 2 kurang jelas. Atmosfer equilibration
telah membawa pH menjadi 9,35, yang kurang dari sodium thiopentone (pH 10.4) [46] - obat
yang biasanya bebas dari iritasi vena. Demikian pula Carbicarb, alternatif CO2TOT rendah untuk
sediaan NaHCO3 [47], memiliki pH 9,6 [48]. Dengan demikian, pH larutan 2 mungkin tidak
menghalangi administrasi sentral perifer atau lebih cepat. Pada sisi negatifnya, dan seperti
Carbicarb, larutan 2 mengandung konsentrasi karbonat yang signifikan, yang mengendap jika
bekas Ca2 + atau Mg2 + ada. Bahan pengkelat seperti natrium edetat mungkin diperlukan.

Memilih kristaloid resusitasi seimbang

Solusi Hartmann (Tabel (Tabel 5) 5) adalah persiapan 'seimbang' komersial yang paling terkenal.
Ini berisi 29 mmol / l L-laktat. Dengan tidak adanya disfungsi hati yang parah, SID efektif kira-
kira 27 mEq / l. Meskipun ini harus membuatnya sedikit alkalinisasi, seperti yang awalnya
dimaksudkan Hartmann [49], ini mendekati ideal dari perspektif asam-basa. Sedikit alkalinisasi
sulit ditunjukkan di laboratorium dan terutama dalam studi klinis, namun bukti yang ada
menunjukkan bahwa larutan Hartmann mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik
terkait infus [50-54].

Status asam-basa pasien sebelum resusitasi adalah pertimbangan. Jika normal untuk memulai
dengan, maka cairan SID yang lebih tinggi seperti Plasma-Lyte 148 (efektif SID 50 mEq / l;
Tabel Table5) 5) cenderung menyebabkan alkalosis metabolik progresif sejak awal. Sekali lagi,
bukti terbatas, namun untuk mendukung pernyataan ini, pompa bypass kardiopulmoner Plasma-
Lyte 148 telah terbukti meningkatkan kelebihan dasar arterial pada akhir bypass [25]. Di sisi
lain, jika ada asidosis metabolik yang sudah ada sebelumnya, yang disebabkan oleh ketoasidosis
diabetes atau syok hipovolemik misalnya, maka cairan dengan SID efektif lebih tinggi seperti
Isolit E atau Plasma-Lyte 148 akan memperbaiki asidosis lebih cepat (asalkan organiknya anion
dimetabolisme dengan efisiensi) sambil menangkal asidosis generasi yang sedang berlangsung.
Masalah dengan cairan SID yang tinggi adalah potensi over-correction dan 'break through'
metabolic alkalosis, terutama bila penyebab asidosis adalah akumulasi anion kuat organik seperti
ketoacids dan lactate, yang hilang saat penyakit sembuh.

Sayangnya, persiapan komersial 'seimbang' tersedia memiliki masalah yang belum terselesaikan.
Banyak mengandung kalsium atau magnesium (atau kadang-kadang keduanya; Tabel Table5)
.5). Kalsium menetralkan efek antikoagulan sitrat, dan keduanya dapat mengendap di hadapan
HCO3 - dan CO2 2 -. Ini membatasi jangkauan kompatibilitas ex vivo (misalnya ada
inkompatibilitas dengan penyimpanan darah dan sodium bikarbonat yang tersimpan) dan
menjadikannya sebagai alat pengantar obat yang buruk. Kelemahan lain adalah bahwa mereka
semua memerlukan langkah metabolisme perantara, seringkali pada saat stres metabolik berat,
untuk mencapai SID efektif mereka.

Solusi Hartmann juga bersifat hipotonik terhadap cairan ekstraselular. Meskipun ada kerugian
potensial pada cedera otak traumatis [55], hal ini tidak terbukti terjadi pada perbandingan dengan
garam hipertonik yang diberikan pada pasien pra-rumah sakit pada pasien dengan cedera otak
yang hipotensi [56]. Ketoasidosis diabetik adalah skenario lain yang menjadi predisposisi
pembengkakan otak selama pemuatan cairan [57], namun di sini solusi Hartmann dan sediaan
hipotonik lainnya tampak aman untuk sebagian proses pengulangan [58-61]. Jika digunakan
sejak awal, SID Hartmann yang sedikit alkalin dengan 27 mEq / l mungkin cukup untuk
memperbaiki atau bahkan mencegah asidosis metabolik anion normal yang muncul akhir dimana
rawan pasien ini [57], walaupun hal ini masih harus ditunjukkan.

Mengatasi kekurangan saat ini

Mengingat keterbatasan solusi yang tersedia secara komersial dan mengasumsikan asidosis
terkait infus menyebabkan kerusakan, seperti nampaknya [62], maka argumen dapat diajukan
untuk solusi resusitasi 'seimbang' yang baru. Idealnya, ini harus normotonik dan bebas dari anion
anion organik dan kation divalen. Desainnya bisa sesuai dengan garis solusi 3 pada Tabel
Table4.4. Namun, karena larutan 3 memerlukan penyimpanan CO2-kedap air, larutan 2 mungkin
lebih baik, asalkan pH yang lebih tinggi tidak menghalangi pemberian perifer yang cepat. Cairan
semacam itu bisa menjadi kristaloid lini pertama dalam semua skenario infus volume besar,
termasuk penggantian cairan intraoperatif, hemodilusi normovolaemik akut dan bypass
kardiopulmoner, serta resusitasi syok hipovolemik dan distributif, ketoasidosis diabetes dan
koma nonketotik hipermolar. Penyempitan akan mencakup pemilihan [Na +] dan nilai [Cl-] yang
sesuai untuk memenuhi persyaratan osmolalitas yang bervariasi. SID standar untuk efek asam-
basa netral adalah 24 mEq / l, mungkin dengan variasi di atas atau di bawah untuk memperbaiki
gangguan asam-basa yang sudah ada sebelumnya.
Tabel 4

Empat kristaloid seimbang (lihat teks)

Solusi 1 Solusi 2 Solusi 3 Solusi 4

[Na +] 140 140 140 140

[Cl-] 116 116 116 114

[HCO3 -] 19.2 24

[CO3 2-] 4.8

[OH-] 24

[L-laktat] 26

PCO2 (mmHg) 0 0.3a 760 0.3a

pH 12.38 9.35 6.04 6.49

SID Efektif 24 24 24 24

aAtmospheric sea level partial CO2 tension (PCO2). Konsentrasi elektrolit diberikan dalam mEq
/ l. SID, perbedaan ion kuat.

Koloid

Studi SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) telah mengangkat awan yang
menggantung di atas solusi albumin [63], dan para dokter sekarang harus merasa lebih nyaman
menggunakan sediaan koloid secara umum. Sama seperti dengan kristaloid, SID efektif koloid
adalah properti asam-dasar yang mendasar. Hal ini dipengaruhi oleh dua faktor lainnya. Pertama,
volume infus yang lebih rendah biasanya diperlukan untuk efek hemodinamik yang sama [63],
mengurangi fungsi pemaksaan kesetimbangan SID. Kedua, molekul koloid itu sendiri mungkin
merupakan asam lemah. Dengan kata lain beberapa koloid mengandung ATOT, seperti halnya
dengan preparasi albumin dan gelatin (Tabel (Tabel 6) 6) [64]. Alkalosis dilatasi ATOT
dikurangi atau dihilangkan bila cairan ini diinfuskan, paling tidak sampai koloid menghilang dari
ruang ekstraselular.

Namun, nilai SID dari koloid asam lemah yang tersedia secara komersial semuanya secara
signifikan lebih besar dari nol (Tabel (Tabel6) .6). Pada infus, SID yang diangkat akan
cenderung mengimbangi efek asam-basa dari infus ATOT. Akibatnya, kecenderungan
keseluruhan kolase albumin standar dan berbasis gelatin menyebabkan asidosis metabolik
mungkin serupa dengan garam. Sebaliknya, hetastarch dan pentastarch bukanlah asam lemah,
dan SID sediaan pati standar tidak ada sama sekali (Tabel (Tabel 6) .6). Oleh karena itu efek
asam-basa mereka mungkin serupa dengan garam dan koloid asam lemah [17].

Koloid 'Seimbang' masih dalam tahap investigasi. Hextend (Tabel (Table6) 6) adalah persiapan
hetastarch seimbang [65]. Ini mengandung L-laktat, yang, dengan meningkatkan SID efektif
menjadi 26 mEq / l, mengurangi atau menghilangkan asidosis metabolik terkait infus, dan
mungkin memperbaiki aliran darah mukosa lambung [66]. Secara eksperimental, ini tampaknya
menawarkan keuntungan kelangsungan hidup pada endotoksemia [67].

Darah

Pada koleksi, darah dicampur dengan bahan pengawet, biasanya CPDA-1 [68], menyediakan
kira-kira 17 mEq trivalen sitrat anion per unit, dan sejumlah kecil fosfat [69]. Kation natrium
yang menyertainya menambahkan sekitar 40 mEq / l ke SID efektif dari seluruh darah. Untuk
alasan ini, tidak mengherankan bahwa volume besar transfusi darah secara keseluruhan biasanya
menghasilkan alkalosis metabolik post-transfusi (mengikuti metabolisme sitrat). Dengan sel
darah merah yang dikemas, persiapan sel darah merah standar di kebanyakan negara, beban
pengawet per unit darah berkurang. Meskipun demikian, penggantian volume besar dengan sel
darah merah yang dikemas masih menghasilkan alkalosis metabolik [69]. Sebaliknya, jika
disfungsi hati cukup parah untuk menghambat atau terlalu menghambat metabolisme sitrat, maka
masalahnya menjadi hipokalsemia terionisasi dan asidosis metabolik [70].

Kesimpulan

Prinsip-prinsip yang ditetapkan oleh almarhum Peter Stewart telah mengubah kemampuan kita
untuk memahami dan memprediksi efek asam-basa cairan untuk infus. Akibatnya, merancang
cairan untuk hasil asam-basa spesifik sekarang lebih merupakan sains daripada seni.

Singkatan

ATOT = konsentrasi total asam lemah; CO2TOT = konsentrasi total CO2; PaCO2 = tegangan
CO2 arterial; PCO2 = Tekanan CO2 parsial; SBE = kelebihan standar; SID = perbedaan ion
kuat.