DEMAM BERDARAH EBOLA

Pendahuluan
Virus Ebola dianggap sebagai patogen prototipe virus demam berdarah, menyebabkan penyakit yang
berat dan memiliki angka kematian yang tinggi. Angka kematian yang tinggi ini, dikombinasikan
dengan tidak adanya pengobatan dan vaksinasi pilihan. Virus Ebola dan virus Marburg merupakan
keluarga Filoviridae dalam jenis Mononegavirales. Filovirus ini terbungkus, non–segmented, dan
memiliki karakteristik partikel berserabut. Partikel virus Ebola memiliki diameter yang sama 80 nm
tetapi dapat sangat bervariasi dalam panjang, dengan panjang sampai 14.000 nm.
Epidemiologi
Kasus pertama demam berdarah Filovirus dilaporkan pada tahun 1967 di Jerman dan bekas
Yugoslavia, agen penyebab diidentifikasi sebagai virus Marburg. Kasus serupa dijelaskan pada tahun
1976 terjadi wabah di dua lokasi tetangga: pertama di Sudan selatan dan kemudian di bagian utara
Zaire, sekarang Republik Demokratik Kongo (DRC). Sebuah agen penyebab yang tidak diketahui
diisolasi dari pasien dan bernama virus Ebola. Kedua epidemi disebabkan oleh dua spesies yang
berbeda dari virus Ebola, virus Ebola Sudan dan virus Ebola Zaire . Spesies virus Ebola Afrika ketiga,
virus Pantai Gading Ebola ditemukan pada tahun 1994. Virus tersebut diisolasi dari etnolog yang
terinfeksi yang bekerja di cagar hutan Tai di Pantai Gading. Penemuan terbaru adalah virus Ebola
Bundibugyo, spesies keempat virus Ebola yang ditemukan di Afrika ekuatoria.
Ekologi
Demam berdarah ebola merupakan zoonis klasik dengan karakteristik virus ebola yang menetap
pada reservoirnya. Kera, manusia serta spesies mamalia merupakan host terakir pada infeksi virus
ebola. Reservoir yang paling berpotensial adalah vektor antropoda. Gagasan ini telah dilakukan
penelitian pada tumbuhan dan hewan di afrika. Bukti menunjukan adanya virus ebola pada
kelelawar yang terinfeksi adalah dengan terdeteksinya RNA viral dan antibodies. Namun
bagaimanapun juga virus Ebola Zaire tidak dapat diisolasi dengan baik dari hewan yang terinfeksi.
Identifikasi dan isolasi virus Marburg dari kelelawar buah Rousettus aegyptiacus lebih mendukung
gagasan bahwa keleawar adalah reservoar dari filovirus. Dengan adanya temuan ini, hal tersebut
meyakinkan bahwa tersebarnya virus Marburg ini berhubungan dengan goa dan tambang yang
dikerumuni oleh kelelawar. Data dari potensial reservoir dari ke empat virus ebola sebenarnya tidak
ada.
Transmisi dari spesies reservoar ke manusia atau host lainnya belum diketaui secara pasti. Oleh
karena itu virus ebola sudah menetap di reservoir dengan gejala yang asimtomatik. Dengan sedikit
atau tidak ada transmisi dan mungkin akan aktif secara sporadis dengan adanya stimulus. Stimulus
bisa dari stress, co-infection, perubahan bahan makanan, hamil. Hipotesis ini akan menjelaskan
natural sporadik dan periode menyebarnya demam berdarah ebola di afrika.
Struktur Virus Ebola
Terdapat lima subspesies Ebolavirus yang telah teridentifikasi. Empat dari lima subspesies tersebut
diketahui menyebabkan penyakit pada manusia yakni, Ebola virus (Zaire ebolavirus); Sudan virus
(Sudan ebolavirus); Tai Forest virus (Taï Forest ebolavirus, sebelumnya disebut Côte d’Ivoire
ebolavirus); dan Bundibugyo virus (Bundibugyo ebolavirus).
Gambar 1. Struktur virus ebola
Subspesies ke-lima, Reston virus (Reston ebolavirus), menyebabkan penyakit pada primata, namun
tidak pada manusia. 1-3 Virus ebola memiliki RNA rantai negatif nonsegmental yang terdiri dari 7
gen struktural dan gen-gen regulator. Genome ebola mengkode 4 struktural protein virion (VP30,
VP35, nucleoprotein, dan polymerase protein [L]) serta 3 membrane-associated proteins (VP40,
glycoprotein [GP], dan VP24).
Analisis struktur dari GP menunjukkan kemampuan GP layaknya protein amplop pada virus-virus
lain, struktur kristal dari ektodomain GP dengan domain yang bergulung-gulung memberikan
gambaran kumparan seperti jepitan rambut (hairpin-like loops). Struktur tersebut berdekatan
dengan regio fusion-peptide yang diduga berfungsi untuk masuk secara langsung kedalam membran
sel target. Dengan kata lain, GP virus ebola merupakan satu-satunya protein permukaan virus dan
sangat penting dalam proses perlekatan dengan sel inang dan mengkatalis terjadinya fusi membran.
Oleh sebab itu pula, GP virus ebola adalah komponen yang sangat penting dalam pembuatan vaksin
sebagai target dari netralisasi oleh antibodi serta penghambatan proses perlekatan dan fusi
membran sel inang.
Patogenesis
Informasi tentang patologi dan patogenesis infeksi virus Ebola pada manusia jarang, kelemahan ini
disebabkan oleh tidak dapat diaksesnya wilayah geografis di mana infeksi ini alami muncul. Namun,
penelitian yang komprehensif telah dilakukan di hewan. Hewan Pengerat seperti guineapigs dan
tikus telah digunakan untuk mempelajari Ebola hemoragik fever. Karena isolat virus Ebola yang
diperoleh dari primata tidak biasanya menghasilkan penyakit berat pada hewan pengerat pada awal
eksposur, adaptasi seri diperlukan untuk menghasilkan infeksi seragam mematikan. Tikus dan
guineapigs digunakan untuk penilaian antivirus obat-obatan dan vaksin kandidat, rekayasa genetika,
dan pembedahan spesifik c host-interaksi patogen.
Rute infeksi
Virus Ebola masuk ke host melalui permukaan mukosa, lecet di kulit, atau dengan parenteral.
Sebagian besar infeksi manusia dalam wabah terjadi melalui kontak langsung dengan pasien yang
terinfeksi. Partikel virus atau RNA virus dapat ditemukan di air mani, cairan vagina, dan pada kulit
pasien yang terinfeksi. Jarum terkontaminasi berperan penting dalam 1976 wabah virus Ebola di
Sudan dan Zaire. Pemotongan simpanse untuk makanan, dan paparan kontak dikaitkan dengan
kemungkinan transmisi wabah virus Ebola Zaire di Gabon.
Meskipun memasak makanan yang tepat dapat menonaktifkan virus Ebola, terkontaminasi makanan
merupakan hal yang paling mungkin terjadi dan menyebabkan infeksi. Organ infektivitas titer pada
primata non-manusia terinfeksi virus Ebola sering di kisaran 10⁷ untuk 10⁸ PFU / g; 51 dengan
demikian, eksposur melalui rute oral selalu bisa terkait dengan dosis infeksi yang sangat tinggi.
Bahkan, Zaire Virus Ebola sangat mematikan jika diberikan secara oral kepada rhesus macaques.
Dalam manusia, inkubasi rata-rata periode untuk kasus infeksi virus Ebola Zaire yang disebabkan
oleh injeksi adalah 3-6 hari, dan 5-9 hari untuk kontak. Selain itu, tingkat fatalitas kasus wabah virus
Ebola Zaire 1976 adalah 100% (85 dari 85) dalam kasus-kasus terkait dengan injeksi, dan sekitar 80%
(119 dari 149) dalam kasus pajanan kontak.
Sel target dan jaringan
Virus Ebola menginfeksi luas ke berbagai jenis sel. In-situ hibridisasi dan elektron analisis mikroskopis
jaringan dari pasien menunjukkan bahwa monosit, makrofag, dendritik sel, sel endotel, fibroblasts,
hepatosit, adrenal sel kortikal, dan beberapa jenis sel epitel berguna untuk replikasi virus ini.
Temporal Studi pada primata non-manusia eksperimental terinfeksi dengan virus Ebola Zaire
menunjukkan bahwa monosit, makrofag, dan sel dendritik adalah awal situs replikasi virus ini.
Sel-sel ini tampaknya memiliki peran penting dalam penyebaran virus. Dari situs infeksi awal melalui
monosit, makrofag, dan sel dendritik ke kelenjar getah bening regional, mungkin melalui sistem
limfatik, dan ke hati dan limpa melalui darah. Monosit, makrofag, dan sel dendritik yang terinfeksi
dengan virus Ebola bermigrasi keluar limpa dan kelenjar getah bening ke jaringan lain, sehingga
menyebarkan infeksi. Meskipun endotel diduga memainkan bagian penting dalam patogenesis virus
Ebola namun studi tidak lengkap. Peneliti berpikir bahwa virus ‘glikoprotein adalah penentu cedera
sel-pembuluh darah dan virus Ebola akan menginfeksi sel endotel dan menyebabkan kerusakan
struktural.
Jaringan limfoid kaya makrofag, hati dan kelenjar adrenal tampaknya sasaran yang penting bagi
Filovirus, dan memiliki peran yang penting dalam perjalanan penyakit. Berbagai tingkat nekrosis
hepatoseluler telah dilaporkan pada orang yang terinfeksi dan primata, namun, lesi hepatoseluler
umumnya tidak cukup serius untuk menyebabkan kematian. Penting, kecenderungan perdarahan
dapat dikaitkan dengan penurunan sintesis koagulasi dan protein plasma lain karena nekrosis
hepatoseluler yang parah. Infeksi adrenokorteks dan nekrosis juga dilaporkan pada manusia dan
primata yang tengah terinfeksi virus Ebola.
Korteks adrenal penting dalam fungsi mengontrol keseimbangan tekanan darah. Lemahnya sekresi
enzim yang bergunan untuk sintesis steroid menyebabkan hipotensi dan kehilangan elektrolit
dengan hipovolemia, yang merupakan komponen penting yang dilaporkan dalam hampir semua
kasus demam berdarah Ebola. Kelemahan fungsi korteks adrenal yang disebabkan oleh infeksi virus
Ebola dapat memiliki peran penting dalam evolusi syok yang melambangkan tahap akhir dari demam
berdarah Ebola.
Selama infeksi virus Ebola, penyusutan jaringan limfoid dan nekrosis sering ditemukan di organ
Limpa, Timus, dan kelenjar getah bening milik pasien dengan penyakit mematikan dan primata
percobaan yang terinfeksi. Meskipun jaringan limfoid merupakan tempat utama infeksi virus Ebola,
biasanya terdapat juga sedikit respon inflamasi pada beberapa organ lain. Meskipun banyak limfosit
yang hilang dan mati selama infeksi, namun limfosit itu sendiri tidak terinfeksi. Sejumlah besar
limfosit mengalami apoptosis pada manusia dan juga primata percobaan yang terinfeksi virus Ebola,
sedikit menjelaskan terjadinya limfopenia dan penyusutan limfoid pada saat kematian. Di tahun
2000 wabah virus Ebola Sudan di Uganda, penurunan jumlah limfosit T dalam sirkulasi ditemukan
pada penyakit mematikan meskipun jumlah sel tidak turun secara signifikan pada pasien yang
mampu selamat dari penyakit tersebut.
Pada kera yang terinfeksi virus Ebola Zaire, kehilangan limfosit terbesar adalah pada populasi limfosit
T dan sel NK. Mekanisme apoptosis dan hilangnya limfosit pada demam berdarah Ebola tidak
diketahui namun diduga akibat agonis atau jalur yang berbeda. Jalur atau proses ini mungkin
termasuk TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) dan jalur reseptor FAS (Fetal Alcohol
Syndrome), kelemahan sel dendritik disebabkan oleh infeksi virus Ebola, gangguan fungsi sel
dendritik yang disebabkan oleh infeksi virus ebola, produksi yang abnormal dari mediator larut
seperti oksida nitrat yang memiliki sifat proapoptotic,, atau mungkin oleh interaksi langsung antara
limfosit dan protein virus Ebola. Penemuan bentuk imunosupresif pada terminal karboksil dari
glikoprotein virus memberi dukungan bahwa partikel atau protein virus mungkin sebagian
berkontribusi terhadap tidak berfungsinya limfosit atau hilangnya limfosit, atau keduanya.
Respon Imun Host
Virus ebola memicu ekspresi beberapa mediator inflamasi termasuk interferon; interleukin 2, 6, 8,
dan 10; protein interferon-inducible 10; protein monosit chemoattractant 10; diatur pada saat
aktivasi sel T yang normal dikeluarkan dan disekresikan (Regulated upon Activation Normal T cell
Expressed and Secreted/RANTES); TNFα; dan spesies reaktif oksigen dan nitrogen. Hasil dari
penelitian berbagai sel manusia utama in vitro juga menunjukkan bahwa infeksi virus Ebola dapat
memicu produksi banyak mediator inflamasi tersebut. Meskipun monosit atau makrofag tampaknya
menghasilkan banyak mediator ini, seperti pada in vitro, tipe sel lainnya bisa menghasilkan mediator
inflamasi pada hewan utuh. Secara keseluruhan, pelepasan mediator penginduksi virus ini
tampaknya mengakibatkan ketidakseimbangan imunologi pada perkembangan penyakit. Respon
proinflamasi ditemukan dalam kasus fatal demam berdarah Ebola yang tidak terkontrol, padahal
regulasi yang cepat dan benar pada respon inflamasi dapat berhubungan dengan pemulihan.
Inhibisi dari interferon tipe I, awalnya ditemukan pada penelitian pada sel endotel yang terinfeksi
dengan virus Ebola Zaire, tampaknya menjadi kunci dari patogenesis Filovirus. Virus Ebola VP35
difungsikan sebagai antagonis interferon tipe I dengan memblokir aktivasi interferon faktor regulasi
3 dan mungkin dengan mencegah transkripsi interferon β. Selain itu, penelitian lain menunjukkan
bahwa pelepasan VP24 dari virus Ebola mengganggu sinyal interferon tipe I, mutasi di VP24 dikaitkan
dengan adaptasi virus Ebola Zaire untuk menghasilkan penyakit mematikan pada tikus dan marmut.
Hasil dari beberapa penelitian menunjukkan peran penting spesies reaktif oksigen dan nitrogen
dalam pathogenesis demam berdarah Ebola. Peningkatan konsentrasi oksida nitrat dalam darah
dilaporkan pada primata percobaan yang terinfeksi virus Ebola Zaire dan dilaporkan pada pasien
terinfeksi Zaire Ebola Virus Ebola dan virus Sudan. Peningkatan konsentrasi oksida nitrat dalam
darah yang berhubungan dengan kematian. Abnormal produksi oksida nitrat telah dikaitkan dengan
beberapa gangguan patologis termasuk apoptosis limfosit, kerusakan jaringan, dan hilangnya
integritas pembuluh darah, yang mungkin berkontribusi terhadap syok akibat induksi virus. Nitrat
oksida adalah mediator penting hipotensi, dan hipotensi merupakan yang paling menonjol dalam
sebagian besar kasus virus demam berdarah termasuk yang disebabkan oleh virus Ebola.
Kegagalan Pembekuan Darah
Kegagalan dalam pembekuan darah dan fibrinolisis pada infeksi ebola memunculkan manifestasi
sebagai petechie, ecchymoses, hemoragi mukosa, kongesti dan pperdarahan yang tidak terkontrol
pada bagian tusukan vena. Namun, kehilangan darah hebat jarang terjadi dan ketika terjadi biasanya
hanya terjadi pada traktus gastro-intestinal. Walaupun demikian , jumlah darah yang hilang tidak
cukup untuk dapat menyebabkan kematian. Trombositopenia, konsumsi dari faktor pembekuan, dan
peningkatan konsntrasi dari degradasi produk fibrin adalah indikator lain dari koagulopati yg
menandai infeksi virus ebola. Hasil dari data lab klinis menyebutkan kelainan abnormalitas koagulasi
yg terjadi pada demam hemoragi ebola adalah umumnya konsisten dengan penhebaean koagulasi
intravaskular.
Mekanisme yang bertanggung jawab atas aktifasi gangguan koagulasi tipikal pada hemoragi ebola
belum di mengerti seutuhnya. Hasi dari beberapa penelitian menyatakan bahwa pengeluaran dari
tissue factor dari monosit dan makrofag yang trinfeksi oleh ebola adalah faktor utama yang
menyebabkam perkembangan iregularitas dari koagulasi demam hemoragi ebola. Koagulopati pada
demam hemoragi ebola dapat disebabkan beberapa faktor, terutama pada tahap lanjut dari
penyakit.
Sejauh ini data menyebutkan bahwa kelainan dan respon host yang tidak efektif hingga konsentrasi
tinggi dari virus dan mediator proinflamasi pada fase lanjut dari penyakit yang berperan penting
dalam patogenesis dari hemoragi dan shock. Hipotesis saat ini adalah infeksi dan aktifasi dari antigen
presenting cell merupakan hal fundamental dalam perkembangan demam hemoragi ebola.
Pelepasan dari proinflamasi sitokin, kemokin, dan mediator lain dari antigen presenting cells, dan
mungkin sel lain menyebabkan kegagalan dari vaskular dan sistem koagulasi menyebabkan
kegagalan multi organ dan sebuah sindrom yang mirip dengan syok septik.
Manifestasi Klinis
Perbedaan dari spesies-spesies Ebola menyebabkan sedikit perbedaan gejala klinis. Tapi untungnya
setelah diobservasi jarang menimbulkan kondisi yang buruk. Secara umum, serangan mendadak dari
Ebola diikuti oleh masa inkubasi selama 2-21 hari (rata-rata 4-10 hari) dan ditandai oleh demam,
menggigil, malaise, dan myalgia. Tanda-tanda selanjutnya mengindikasi keterlibatan beberapa organ
termasuk manifestasi sistemik, gastrointestinal (anorexia, mual, muntah, nyeri abdomen, dan diare),
respiratory (chest pain, shortness of breath, batuk, nasal discharge), vaskular (injeksi konjungtiva,
hipotensi postural, edema) dan neurogical ( sakit kepala, confusion, koma).
Manifestasi hemoragik muncul selama puncak penyakit termasuk ptechiae, ekimosis, perdarahan
mukosa. Makropapular rash berhubungan dengan beberapa macam eritema dan deskuamasi sering
terlihat pada hari ke 5-7; Gejala ini penting untuk diagnosa banding. Nyeri perut kadang
berhubungan dengan hiperamilasaemia dan pankreatitis. Pada tahap berikutnya, shock, konvulsi,
gangguan metabolik berat , difus koagulopati supervene di lebih dari beberapa kasus. Variabel pada
pemeriksaan laboratorium sebenarnya kurang khas tapi pada beberapa penelitianyang sering
berhubungan dengan Ebola haemorrhagic fever, ditemukan: early leucopenia (leukosit kurang dari
1000 cells per μL) dengan lymphopenia lalu neutrophilia, left shift with atypical lymphocytes,
trombositopenia, peningkatan konsentrasi serum aminotransferase, hiperproteinemia, dan
proteinuria. Protrombin dan parsial tromboplastin times memanjang dan terdeteksi fibrin split
products mengindikasi diffuse intravaskular coagulopathy. Di tahap selanjutnya, infeksi bakteri
sekunder bisa menyebabkan peningkatan sel darah putih.
Pasien dengan penyakit fatal gejala klinisnya berkembang di awal selama infeksi dan biasanya
meninggal antara hari ke 6 dan 16 dengan shok hipovolemik dan multiorgan failure. Hemoragik bisa
berbahaya tapi hanya muncul pada beberapa pasien. Pada kasus yang tidak fatal, pasien mengalami
demam pada beberap hari dan biasanya membaik sekitar hari ke 6-11, pada saat antibodi humoral
muncul. Pasien dengan penyakit yang tidak fatal atau penyakit asimtomatis respon IgM dan IgM nya
meningkat sehingga hal ini berhubungan dengan respon awal sementara dan respon inflamasi kuat,
termasuk interleukin β, interleukin 6, and tumour necrosis factor α (TNFα). Tetapi, mekanisme
pertahanan tubuh dari penyakit fatal harus dibuktikan. Pemulihan biasanya panjang dan sering
berhubungan dengan skuele seperti myelitis, hepatitis rekuren, psikosis atau uveitis. Ibu hamil
memiliki resiko yang lebih tinggi untuk keguguran, dan penelitian menemukan kemungkinan
kematian lebih tinggi pada anak dari ibu yang terinfeksi. Resiko kematian yang tinggi ini bisa
dikarenakan oleh transmisi dari ibu yang terinfeksi ke anaknya selama menyusui, bisa juga dari
susunya atau kontak yang berdekatan.
Virulensi dari virus ebola pada manusia bervariasi dan tergantung dari spesiesnya atau suku. Dalam
genus virus Ebola, infeksi oleh spesies Zaire Ebola virus memiliki tingkat kefatalan tertinggi (60-90%)
diikuti oleh spesies Sudan Ebola virus (40-60%). Pada suatu wabah di suku Bundibugyo, yang
terinfeksi hanya sekitar 25%. Orang yang dilaporkan terinfeksi Côte d’Ivoire Ebola virus menjadi sakit
tapi bisa bertahan. Sebagai perbandingan, tingkat kasus yang fatal pada infeksi Marburg virus di
Afrika sekitar 70-80% tapi wabahnya lebih rendah di Eropa pada tahun 1967, dengan tingkat ke fatal-
an hanya 22%. Tingkat yang rendah ini membuat spekulasi bahwa perawatan yang intensif dan tepat
dengan terapi suportif dapat meningkatakan survival rate pada pasien yang terinfeksi. Hipotesis ini
susah di uji karena kondisi lapangan yang sederhana tentang perawatan yang tidak tersedia untuk
beberapa pasien.
Diagnosis
Demam hemoragik ebola muncul sebagai sebuah prodromal virus dengan potensi diagnosis banding
yang banyak, terutama pada awal dari outbreak. Diagnosis inisial dari sindroma ini didasari dari
pemeriksaan klinis. Demam hemoragik ebola dapat di curigai dalam demam akut pada pasien
dengan simptom yang di deskripsikan dan dengan riwayat bepergian ke daerah yang endemis.
Diagnosis lab untuk demam hemoragik virus secara umum dilakukan pada referensi tingkat nasional
dan internasional. Lab diagnosis ebola dapat dicapai dengan dua cara : penghitungan dari deteksi
respon host spesifik terhadap partikel virus, atau partike komponen dari orang yang terinfeksi.
Sekarang RY-PCR1,94 dan deteksi antigenELISAa 1,94 adalah assay primer untuk mendeteksi infeksi
akut. Antigen virus dan asam nukleat dapat di deteksi dari hari ketiga dari dalam darah hingga 7-16
hari dari onset simptom. Untuk deteksi antibodi umumnya assay yang digunakan adalah IgG direk
dan IgM ELISA. Antibodi IgM dapat langsung muncul 2 hari setelah onset dari simptom dan
menghilang setelah 30-168 hari setelah infeksi. IgG-specific antibodies muncul setelah 6 hari dab 18
hari setelah onset dan bertahan selama beberapa tahun.
Kesimpulan
Kemajuan substansial telah dibuat selama dekade terakhir dalam pemahaman tentang biologi dan
patogenesis infeksi virus ebola baik secara in vitro maupun in vivo. Identifikasi kelelawar sebagai
reservoir yang dapat menularkan virus ebola ini adalah tonggak sejarah, yang sangat berguna bagi
kesehatan masyarakat. Kemajuan substansial ini juga telah dicapai dalam pengembangan
penanggulangan dengan diagnostik cepat dan dengan beberapa terapi yang menjanjikan serta vaksin
yang telah memasuki uji klinis. Virus Ebola Zaire adalah spesies paling ganas. Spesies lainnya berbeda
secara genetik dan serologis dan ekologi mereka, keadaan tersebutlah yang membuat karakteristik
biologis mereka kurang patogen dalam diri manusia. Untuk mencegah transmisi dari kelelawar ke
manusia, kita masih memerlukan banyak percobaan guna mengidentifikasi ekologi, status infeksius,
dan mekanisme penularan. Terapi dan vaksin yang pasti juga perlu dilakukan uji ulang lagi terutama
untuk terapi dalam keadaan emergensi.
Referensi: Heinz Feldmann, Thomas W Geisbert. Ebola Haemorrhagic Fever. 16th November 2010
- Upacara pemakaman di mana pelayat memiliki kontak langsung dengan tubuh orang
meninggal juga dapat berperan dalam transmisi Ebola.
- Orang-orang tetap menular selama darah mereka dan cairan tubuh, termasuk semen dan air
susu ibu, mengandung virus. Pria yang telah sembuh dari penyakit ini masih bisa menularkan
virus melalui air mani hingga 7 minggu setelah sembuh dari penyakit.