KELUAR DARAH SAAT BAB

STEP 1

STEP 2

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi anorectal?

2. Mengapa pasien mengeluh BAB berdarah?
3. Apa hubungan tidak suka makan sayur dengan bab berdarah?
4. Mengapa saat rectal tocher ditemukan lendir, darah dan jaringan nekrotik?
5. Mengapa pasien mengalami diare dan konstipasi secara bergantian?
6. Kenapa ditemukan anemia pada pasien?
7. Apa etiologi dan faktor resiko dari sekenario?
8. Apa patogenesis dari skenario?
9. DD dan diagnosis skenario?
10. Apa pemeriksaan penunjang dari skenario?
11. Apa komplikasi dari skenario?
12. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario?

Step 3

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi (defekasi normal) anorectal?

Anatomi
Rectum dibagi ½ bawahampula recti
½ atasplica transversa recti

Junctura rectosigmoid batas antara colon sigmoid dengan rectum

Rectum mengahasilkan mukus dari selgoblet sebagai pelicin saat defekasi

Anus columna analis dibawah terdapat garis disebut linea dentata( yg membagi anus menjadi 2
bagian)

Innervasi:

rectum
simpatis plexus mesentrica inferior; parasimpatis n.splanicus
Anus
m. spingter ani externus= n. hypogastrium
m. spingter ani internus= n. Splannicus

vaskularisasi
- A. Hemoroidalis superior a. Mesenterica inferior
- A. Hemoroidalis mediaa. Iliaca interna
- A. Hemoroidalis inferiora. Pudenta interna
Vena hemoroidalis superior plexus hemoroidalis internusv.mesenterica inferior v.porta
v. hemoroidalis inferiorv. Pudenta intenus v.iliaca interna
v.porta dan v.iliaca interna akan bermuara ke v.cava inferior

mekanisme defekasi
feses terakumulasid colon sigmoid distasi colon sigmoid akumulasi di rectummengirim impuls
untuk defekasi
2. Mengapa pasien mengeluh BAB berdarah?
Karena proses kronis, karena kurang makan sayur dan buah menimbulkan karsinogen mudah
masuk yang menyebabkan karsinogen
Terjadi luka atau perdarahan,tjd karena feses keraspelebaran permukaan pembuluh
darahluka pada dinding rectumpembuluh darah pecah pendarahan
3. Apa hubungan tidak suka makan sayur dengan bab berdarah?
Sayur dan buah mengandung selulosa dpt mencegah terjadi
4. Mengapa saat rectal tocher ditemukan lendir, darah dan jaringan nekrotik?
Lendir
Pada kanker terdapat epitel kelenjar, produksi lendir berlebih
Jaringan nekrotik
Jaringan nekrotik merupakn masa kanker+ makanan yg menjadi feses feses tercampur
jaringan nekrotik
Jaringan nekrotik karena kematian selfeses yg keras menimbulkan trauma pada dinding
rectum, bisa karena kekurangan O2
5. Mengapa pasien mengalami diare dan konstipasi secara bergantian?
Konstipasi
Kurang makan serat= serat untuk memperlancar feses, karena kurang makan sayur
kekurangan seratkonstipasi
diare
6. Kenapa ditemukan anemia pada pasien?
Karena mengalami defekasi berdarah perdarahan banyak volume darah
menurun/Hbanemia
Karena tidak suka makan sayur juga dapat mengalami anemia
7. Apa etiologi dan faktor resiko dari sekenario?
a. Umur >50 th
b. Riwayat kehamilan
c. Hereditas
d. Konstipasi dan diare kronik
e. Duduk dalam waktu yg lama(fak.resiko)
f. Obesitas
g. Pekerjaan(fak.resiko)
8. Apa patogenesis dari skenario?
 Tidak suka makan sayur kurang serat florafeses berubah,degradasi garam
empedu, hasil pemecahan protein dan lemak, sebagian bersifat karsinogenik,
pemekatan zat bersifat karsinogenik mukosa terpajan zat karsinogenik Ca
 Peningkatan tekanan abdominalditranmisi ke daerah anorectal elevasi tek. Yg
terjadiberulang v.hemoroidalis prolapps kongesti vena hemoroidalis
pelebaran v.hemoroidalis
9. DD dan diagnosis skenario?
Hemoroid  terdapat bejolan, karena terjadi penekanan menyebabkan perdarahan,
berkisar 25 th
Ca kolorectal anemia biasa terjadi, terdapat lendir dan darah
Polip  ada benjolan diluar, ada tangkai yg khas, biasanya lebih tua,

10. Apa pemeriksaan penunjang dari skenario?

Radiologi barium enema
 Carsinoma embrionik antigen (CEA)
Colonskopi
Rectal toucher
Protoskopi/anaskopi
CT-scan
Darah rutin
Darah samar
11. Apa komplikasi dari skenario?
Perforasi ke usus besar
Pembentukan abses
Obstruksi usus parsial
Syok hipovolemik
Metastasis ke organ lain
Ulserasi pembuluh darahhemorargi
Strangulasihemoroid yg prolaps tdk dpt suplai darah kerana terhalang oleh spingter ani
12. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario?
Pembedahan
Radiasi/kemoterapi
Obat sitostatik
Kompres duduk
Hemorid ada 2, interna dan eksterna
Interna:
Derajat 1: tidak terlihat
Derajat 2: prolaps dapat kembali
Derajat 3: prolaps permanen
Derajat 4: permanen tidak dapat dimasukkan kembali

Step 4

Anatomi, fisiologi dr BAB Etiologi: mengedan

rectum anal berdarah selama partus, diet
rendah serat, tek.
patogenesis intraabdominal

Faktor resiko
Ca/hemoroid
Diagnosis
Px. penunjang & DD

penatalaksanaan

STEP 7

1. Bagaimana anatomi dan fisiologi (defekasi normal) anorectal?

 Feses memasuki Rektum

Refleks relaksasi dari sfingter ani interna

Tekanan intra-abdomen meningkat

Sudut anorektal menyempit

Kontraksi otot usus mengosongkan kolon kiri ke dalam rektum

Feses terperas melalui anus

2. Mengapa pasien mengeluh BAB berdarah?

Sembelit terjadi ketika tinja keras dan memerlukan Usaha lebih sebelum ini
dikeluarkan. Dalam otot-otot perut berkontraksi, inspirasi (diafragma dipaksa ke
bawah/kontraksi). Hal ini menciptakan tekanan intraabodominal meningkat untuk
membantu memaksa isi dari usus keluar. karena tekanan dari kontraksi dinding usus
besar tidak memadai untuk mengeluarkan massa tinja dipadatkan sehingga tjd
pendarahan saat buang air besar.
Read, N. 1989. Hemorrhoids, constipation, and hypertensive anal cushions (letter)
Lancet 1:610.
Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya
(Acheson dan Schofield, 2006).
Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa
nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

3. Apa hubungan tidak suka makan sayur dengan bab berdarah?

Sayur dapat mencegah kanker karena
Merupakan prebiotik
4. Mengapa saat rectal tocher ditemukan lendir, darah dan jaringan nekrotik?
Darah dan lendir
apabila penderita tidak suka makan sayur maka bahan karsinogen gampang masuk dan bisa
menimbulkan massa pada colon serta menimbulkan karsinoma, Karsinoma (colon
transversum batas flexura lienalis, colon descenden, sigmoid dan rectum) tumbuh berbentuk
cincin menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk
sesil, kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian
 bagian tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja campur lendir dan
darah sehingga didapatkan BAB yang berdarah.

Jaringan nekrotik
Akibat adanya massa maka pembuluh darah disekitarnya akan mengalami penekanan dan
kerusakan dari pembuluh darah tersebut dan mengalami perdarahan dan pada saat yang
sama permukaanya akan ditutupi oleh lapisan fibrin, makrofag akan bermigrasi kedalamnya,
membuang semua jaringan mati melalui fagositosis meninggalkan jarinangan nekrotik
tersebut.
(Patologi, EGC)

5. Mengapa pasien mengalami diare dan konstipasi secara bergantian?

Hipersensitivitas viseral

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu

risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak
jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor
endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih
belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior
(v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum
 analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali
menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding
vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis
superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak
berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada
paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi
penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh
kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid
kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.
Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid.
Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis)
inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi
kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik
yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat
batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa
dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.
Iliaka
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong
dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran
balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,
konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta
kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan
yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau
inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya
(Acheson dan Schofield, 2006)

6. Kenapa ditemukan anemia pada pasien?

Karena mengalami defekasi berdarah perdarahan banyak volume darah menurun/Hb anemia

Karena tidak suka makan sayur juga dapat mengalami anemia

7. Apa etiologi dan faktor resiko dari sekenario?

Etiologi Ca
- NSAID
- Rokok
- BB turun
- Diet rendah serat
 Faktor resiko hemoroid
- Genetik
- Sering konstipasi
- Sering berdiri/ duduk lama

B. Etiologi (2)
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi
mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan
pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi
berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya
dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan
berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah
serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan
penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.
3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot
sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
(sekresi hormon relaksin).
6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi
dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.
7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.
8. Radang : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu
berkurang.

8. Apa patogenesis dari skenario?

Ca
Etiologizat karsinogenic epitel terpapar displasia epitelkarsinoma insitu Ca
Hemoroid
Diafragma kontraksi peningkatan tek intraandominal kontaksi dinding jantung feses
berdarah saat defekasi

9. DD dan diagnosis skenario?

Ca colon bagian kirianemia, nyeri, perdarahan, BB turun
DD:
hemoroid, ada 2
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi
- Tanpa disertai rasa nyeri
- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol
ke dalam lumen
- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari
(reposisi manual)
- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi
akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV
Berdasarkan letak, hemoroid dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid eksterna, interna.
1. Homoroid Eksterna
Dikatakan eksterna karena benjolan terletak dibawah linea pectinea, diatas garis anorektal dan
ditutupi oleh mukosa anus. Hemoroid ini tetap berada di dalam anus.

Mempunyai 3 bentuk yaitu :

a. bentuk hemoroid biasa yang letaknya distal linea pectinea
b. bentuk trombosis
c. bentuk skin tags
Biasanya benjolan pada hemoroid eksternus akan keluar dari anus bila mengedan, tapi dapat
dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis,
yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi atau abses perianal.

2. hemoroid interna
Terletak diatas linea pectinea. Hemoroid interna merupakan benjolan dari vena hemoroidalis
internus yang dilapisi epitel dari mukosa anus terletak dibawah garis anorektal. Pada posisi
litotomi, benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga letak itu dikenal dengan
three primary haemorrhoidal areas. hemoroid ini keluar dari anus (wasir luar)
Dapat diklasifikasikan lagi berdasarkan perkembangannya :
o Tingkat 1 : biasanya asimtomatik dan tidak dapat dilihat, jarang terjadi perdarahan. Benjolan
dapat masuk kembali dengan spontan
o Tingkat 2 : gejala perdarahannya berwarna merah segar pada saat defekasi (buang air besar)
benjolan dapat dilihat disekitar pinggir anus dan dapat kembali dengan spontan.
o Tingkat 3 : prolapsus hemoroid, terjasi setelah defekasi dan jarang terjadi perdarahan,
prolapsus dapat kembali dengan dibantu.
o Tingkat 4 : terjadi prolaps dan sulit kembali dengan spontan

10. Apa pemeriksaan penunjang dari skenario?

Darah rutin terjadi infeksi atau inflamasi tidak
Pemeriksaan Penunjang Hemoroid
Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid (Halverson, 2007). Side-viewing pada
anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi
hemoroid. Allonso-Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar-Person, Person,
dan Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan dengan
sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi
terhadap lesi di daerah anorektal.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal
dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum
dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan
rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal,
dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau
kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada
pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap
 hemoroid (Canan, 2002).

Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

11. Apa komplikasi dari skenario?

Hemoroid

 Komplikasi
Perdarahan hebat
Abses
Fistula para anal
Inkarserasi
Untuk hemoroid eksterna pengobatan operatif. Tergantung keadaan dapt dilakukan eksisi atau insisi thrombus serta
pengeluaran thrombus. Komplikasi jangka panjangskriktur ani karena eksisi yang berlebihan.
Kapita selekta. Jilid 2. Edisi 3. FKUI
Perdarahan
Thrombosis
Strangulasi  hemoroid yg prolaps dg suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
(Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi ed. 6 vol 1 (gangguan Usus Besar). Jakarta : EGC)

12. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario?

Non farmakologi

 Perbaikan pola hidup

 Perbaikan pola makan dan minum
 Perbaikan cara BAB

Farmakologi

Menangani hemoroid tak melulu perlu tindakan invasif. Dengan obat juga bisa. Namun,
pemilihan jenis terapi (obat atau invasif) sangat bergantung dari keluhan penderita serta derajat
hemoroidnya. Tidak ada indikasi mutlak dalam terapi invasif dan diusahakan menjadi pilihan
terakhir.
Salah satu obat hemoroid adalah diosmin dan hesperidin yang dimikronisasi. Layaknya
noradrenalin, obat ini mengakibatkan kontraksi vena, menurunkan ekstravasasi dari kapiler dan
menghambat reaksi inflamasi terhadap prostaglandin (PGE2, PGF2). Kehadiran obat ini tentu
memberi angin segar bagi penderita hemoroid yang takut atau enggan dioperasi. Sebuah studi
acak bahkan membuktikan obat ini sama efektif dengan rubber band ligation. Malah dengan
efek samping lebih kecil.

 Obat memperbaiki defekasi

o Suplemen serat(psylium atau isphagula husk)
o Pelicin tinja
o Obat pencahar(laxadine)
 Obat simtomatik
 o Mengurangi radang: ultraproct, anusol HC, scheripoct
 Obat menghentikan perdarahan
o Citrus bioflavanoids
o Rubber band
 Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid
o Ardium

(IPD FKUI Jilid 1)

Tindakan Invasif
Bila obat sudah tak mempan atau terjadi perdarahan dan prolaps, tindakan invasif menjadi
pilihan terakhir. Prinsip dari tindakan invasif ada 2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi dilakukan pada
derajat I dan II. Dan selebihnya eksisi.

Fiksasi

RUBBER BAND LIGATION INJEKSI SKLEROTERAPI