BAB V

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

(KPS)

A. Gambaran Umum
Rumah sakit membutuhkan cukup banyak orang dengan berbagai
ketrampilan, dan orang yang kompeten untuk melaksanakan misi rumah sakit
dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk
mengetahui jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi
dari unit kerja dan direktur pelayanan.
Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya
melalui proses yang terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting untuk
mendokumentasikan ketrampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman
sebelumnya dari pelamar. Terutama sekali penting untuk secara seksama
mereview / melakukan proses kredensial dari staf medis dan perawat, sebab
mereka terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan
pasien.
Rumah sakit harus memberikan kesempatan bagi staf untuk belajar dan
mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan
in-service dan kesempatan pembelajaran lain harus ditawarkan kepada staf.
1. Perencanaan
a. Standar KPS 1
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain bagi seluruh staf.
1) Maksud dan Tujuan KPS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus bagi posisi
staf. Mereka menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain yang diperlukan sebagai bagian
dari upaya memproyeksikan susunan staf untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini
dalam memproyeksikan/mengestimasi kebutuhan staf :
 a) Misi rumah sakit
b) Perpaduan antara pasien yang dilayani oleh rumah sakit
dengan kompleksitas serta
c) Kepelikan kebutuhan mereka
d) Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
e) Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan
pasien
Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku yang
menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, atau persyaratan
lainnya bagi staf atau dalam menetapkan jumlah staf atau
perpaduan staf bagi rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi
rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai persyaratan tambahan
terhadap peraturan perundangan yang berlaku.
2) Elemen Penilaian KPS 1
a) Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi
yang digunakan dalam perencanaan
b) Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan
untuk semua staf.
c) Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup
dalam perencanaan.
3) Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam
uraian tugas yang mutakhir.
4) Maksud dan Tujan KPS 1.1
Masing-masing staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri
mempunyai tanggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas
mutakhirnya. Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka, dasar
orientasi terhadap pekerjaan mereka dan dasar evaluasi tentang
seberapa baik mereka melaksanakan tanggungjawab tugasnya.
Uraian tugas juga dibutuhkan bagi profesional kesehatan ketika :
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial,
seperti manajer departemen / unit kerja atau memiliki tugas
 ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab
manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas;
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis,
dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktek mandiri,
sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar
tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10
sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan
dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk
setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan
secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam
hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian
tugas; dan
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan
pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10,
sebagai alternatif)
Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik
(contoh, uraian tugas bagi “perawat”), maka perlu untuk
menambah jenis uraian tugas dengan tanggungjawab tugas yang
spesifik sesuai jenis perawat, (misalnya, perawat perawatan
intensif, perawat pediatri atau perawat kamar bedah dan
sebagainya).
Untuk mereka yang diberi izin praktek mandiri sesuai, undang-
undang, ada proses untuk melakukan identifikasi dan otorisasi
agar individu dapat praktek berdasarkan pendidikan, pelatihan dan
pengalaman. Proses ini ditetapkan di KPS.9 untuk staf medis dan
di KPS.12 untuk perawat.
Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh tipe staf yang perlu
uraian tugas (misalnya, purna waktu, paruh waktu, karyawan,
sukarelawan atau sementara).
5) Elemen Penilaian KPS 1.1.
 a) Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktek mandiri
punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
b) Mereka yang termasuk pada sampai di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
c) Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.
b. Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan
proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedur
terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.
1) Maksud dan Tujuan KPS 2
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau
terpusat untuk :
a) penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang
tersedia;
b) penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan
para calon/kandidat
c) penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.
d) Jika proses ini tidak terpusat, maka kriteria, proses dan bentuk
yang mirip menjadi proses yang seragam di seluruh rumah
sakit. Kepala departemen dan pelayanan berpartisipasi dengan
merekomendasikan jumlah dan kualifikasi dari staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan klinis kepada pasien,
maupun untuk fungsi pendukung non klinis, dan untuk
memenuhi setiap instruksi atau tanggung jawab departemen
/unit kerja lainnya. Kepala departemen /unit kerja dan
pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang orang-
orang yang ditetapkan sebagai staf. Karenanya, standar dalam
bab ini melengkapi standar. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengaturan yang menguraikan tanggung jawab direktur/kepala
departemen atau pelayanan.
1) Elemen Penilaian KPS 2
a) Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
TKP.3.5, EP 1)
b) Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
c) Disitu ada proses pengangkatan/penetapan 3. (appoint) seseorang
menjadi staf.
d) Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit4.
e) Proses tersebut diimplementasikan.5.
c. Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
1) Maksud dan Tujuan KPS 3
Staf yang kompeten dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses
rekruitmen staf yang persyaratannya cocok untuk posisi tertentu
dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan
bahwa keterampilan staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Bagi staf professional kesehatan rumah sakit yang tidak praktek
berdasarkan uraian tugas, prosesnya ditetapkan dalam KPS 9
sampai KPS 11.
Bagi staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya
meliputi :
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa dia secara aktual
menerima tanggungjawabnya - sebagaimana ada di uraian tugas.
Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu mulai
melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya. Rumah sakit bisa
menetapkan “masa percobaan” atau periode waktu lain dimana
staf klinis berada dibawah supervisi yang ketat dan dievaluasi,
atau bisa juga proses yang kurang formal. Apapun prosesnya,
rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan
yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan kepada pasien
 dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai
memberikan pelayanan. Evaluasi demikian terhadap ketrampilan
dan pengetahuan yang diperlukan serta perilaku kerja yang
diharapkan dilaksanakan oleh departemen/unit kerja atau
pelayanan dimana staf ditugaskan. Rumah sakit kemudian
menetapkan proses untuk, dan frekuensi evaluasi atas kemampuan
staf secara terus-menerus.
Evaluasi yang terus-menerus memastikan bahwa pelatihan
dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat menerima
tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab. Walaupun
evaluasi dilakukan sebaik-baiknya secara berkelanjutan,
setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk
setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi
dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada
KPS 11).

2) Elemen Penilaian KPS 3

a) Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan 1. dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
b) Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
menjalankan tanggung jawab 2. pekerjaannya.
c) Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
ditempatkan, melakukan 3. evaluasi
d) Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis 4. tersebut
e) Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan terhadap setiap staf 5. klinis yang bekerja
berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.
d. Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan
kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
1) Maksud dan Tujuan KPS 4
Rumah sakit mencari staf yang dapat secara kompeten memenuhi
persyaratan jabatan nonklinis. Supervisor dari staf tersebut
memberikan orientasi tentang jabatan tersebut dan memastikan
para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya
sesuai uraian tugas. Staf tersebut harus mendapatkan tingkat
supervisi/pengawasan yang dibutuhkan dan secara berkala
dilakukan evaluasi untuk memastikan berlanjutnya kompetensi
pada jabatannya.
2) Elemen Penilaian KPS 4
a) Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan 1. dan ketrampilan staf nonklinis
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
b) Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
tugas tanggungjawab 2. pekerjaannya.
c) Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
ditugaskan melakukan 3. evaluasi
d) Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
nonklinis. 4.
e) Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
setiap tahun, terhadap 5. staf non klinis, atau lebih sering,
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
e. Standar KPS 5
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
1) Maksud dan Tujuan KPS 5
 a) Setiap staf di rumah sakit mempunyai catatan kepegawaian
dengan informasi tentang kualifikasinya, , hasil evaluasi dan
riwayat pekerjaan. Proses dan catatan untuk staf klinis
b) profesi kesehatan, termasuk mereka yang diizinkan oleh
undang-undang dan rumah sakit untuk praktek/bekerja
mandiri, diuraikan di KPS 9 untuk staf medis, KPS 12 untuk
staf perawat dan KPS 15 untuk staf professional kesehatan
lainnya. Catatan distandarisasi dan selalu dimutakhirkan sesuai
kebijakan rumah sakit.
2) Elemen Penilaian KPS 5
a) Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 1.
b) File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut2.
c) File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila
ada3.
d) File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf4.
e) File kepegawaian berisi hasil evaluasi5.
f) File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
diikutinya 6.
g) File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir7.
f. Standar KPS 6
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-
sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan
kualifikasi staf yang diinginkan
1) Maksud dan Tujuan KPS 6
a) Susunan kepegawaian yang tepat dan adekuat/mencukupi
adalah penting bagi asuhan pasien, demikian pula untuk semua
kegiatan pengajaran dan penelitian dimana rumah sakit
mungkin diikut sertakan. Perencanaan staf dilaksanakan oleh
para pimpinan rumah sakit. Proses perencanaan menggunakan
metode yang diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian.
Contoh, sistem ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk
menetapkan jumlah perawat yang berlisensi dengan
 pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk staf
ditempatkan di unit perawatan intensif pediatrik 10-tempat-
tidur.
b) Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah serta jenis staf
yang dibutuhkan dengan keterampilan, pengetahuan dan
ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing
departemen/unit kerja dan pelayanan. Rencana tersebut
mengatur :
c) penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau pelayanan ke
unit kerja atau pelayanan - lainnya dalam menjawab perubahan
kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
d) pertimbangan dalam permintaan staf untuk ditugaskan kem-
bali berdasarkan nilai budaya atau kepercayaan agama; dan
e) kebijakan dan prosedur untuk alih/transfer tanggung jawab
dari satu petugas ke petugas - lainnya (seperti, dari dokter ke
perawat) bila tanggung jawab itu berada di luar wilayah
tanggung jawab yang biasa dari petugas tersebut.
f) Susunan kepegawaian yang aktual dan direncanakan dimonitor
terus-menerus dan rencana terebut di-update sesuai kebutuhan.
Bila dimonitor pada tingkat departeman dan pelayanan, ada
proses kerjasama agar para pimpinan rumah sakit dapat
memperbaharui/ meng-update rencana secara keseluruhan

2) Elemen Penilaian KPS 6

a) Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
kepegawaian rumah sakit1.
b) Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara
kolaboratif2.
c) Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana dengan 3. menggunakan metode
penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
 d) Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf4.
e) Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
yang satu kepada yang 5. Lain
3) Elemen Penilaian KPS 6.1
a) Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian
dimonitor secara terus-1. menerus
b) Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu2.
g. Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang
rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik
saat mereka diangkat sebagai staf.
1) Maksud dan Tujuan KPS 7
a) Keputusan untuk mengangkat seseorang sebagai staf rumah
sakit menimbulkan terjadinya beberapa proses. Agar
berkinerja baik, staf baru, apapun status kepegawaiannya,
perlu mengenal keseluruhan rumah sakit dan bagaimana
tanggungjawabnya yang spesifik/khusus klinis atau nonklinis
berkontribusi pada misi rumah sakit. Ini dapat dicapai melalui
orientasi umum tentang rumah sakit dan tugasnya di rumah
sakit serta orientasi yang spesifik tentang tugas tanggung
jawab dalam jabatannya. Orientasi tersebut termasuk
pelaporan medical error, pencegahan dan pengendalian
infeksi, kebijakan rumah sakit terhadap perintah medikasi
melalui telepon dan sebagainya. (lihat juga TKP.5.4, EP 1 dan
2, dan PPI.11, EP 4)
b) Pekerja kontrak, tenaga sukarela dan mahasiswa/trainee juga
diberikan orientasi tentang rumah sakit dan penugasan atau
tanggungjawab khusus/spesifik mereka, seperti keselamatan
pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.
2) Elemen Penilaian KPS 7
 a) Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi
tentang rumah sakit, tentang 1. unit kerja atau unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus.
b) Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja dan unit 2. dimana mereka ditugaskan dan
tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus mereka.
c) Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
tanggungjawab yang 3. diberikan
d) Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
tanggungjawab yang 4. diberikan
h. Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service
berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya
1) Maksud dan Tujuan KPS 8
a) Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk
mengetahui kebutuhan pendidikan berkelanjutan bagi staf.
Hasil kegiatan pengukuran terhadap kualitas dan keselamatan
merupakan salah satu sumber informasi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan bagi staf. Juga, data
monitoring dari program manajemen fasilitas, pengenalan
area-area teknologi baru, ketrampilan dan pengetahuan,
diidentifikasi melalui review kinerja, prosedur klinis baru, dan
rencana masa depan untuk menyediakan pelayanan baru
merepresentasikan sumber data tersebut. Rumah sakit punya
proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari
berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan
staf. Juga, rumah sakit menentukan staf yang mana, seperti staf
profesional kesehatan, diharuskan untuk memperoleh
pendidikan berkelanjutan guna menjaga kredensial mereka dan
 bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan
didokumentasikan. (lihat juga TKP.3.5, EP 3)
b) Untuk menjaga kinerja staf yang baik/akseptabel, untuk
mengajarkan ketrampilan baru dan memberikan pelatihan
untuk peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan
atau merancang fasilitas, pendidik dan waktu bagi pendidikan
in-service dan pendidikan lainnya yang berkelanjutan.
Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk
kemajuan rumah sakit yang berlanjut dalam memenuhi
kebutuhan pasien. Contohnya, staf medis mungkin menerima
pendidikan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi,
peningkatan praktek kedokteran yang berkelanjutan, atau
penggunaan teknologi baru. Setiap keberhasilan pendidikan
staf didokumentasikan dalam berkas kepegawaian staf
tersebut.
c) Sebagai tambahan, setiap rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan program kesehatan dan keselamatan
staf yang layak bagi kebutuhan kesehatan staf serta
menyangkut keselamatan rumah sakit maupun staf.
2) Elemen Penilaian KPS 8
a) Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil kegiatan 1. pengukuran kegiatan
mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
b) Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
informasi tersebut.2.
c) Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan 3. in-service
secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP
7)
d) Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan 4. pasien dan/atau persyaratan
 pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2,
EP 7)
3) Standar KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.
4) Maksud dan Tujuan KPS 8.1
a) Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu
mendapat pelatihan dalam teknik resusitasi dan tingkat
pelatihannya (dasar atau lanjut) sesuai dengan tugas mereka di
rumah sakit.
b) Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi
diulang berdasarkan persyaratan dan/atau kerangka waktu
yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau
setiap dua tahun jika program pelatihan yang diakui tidak
digunakan. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap staf
yang mengikuti pelatihan memang mencapai tingkat
kompetensi yang diinginkan.
5) Elemen Penilaian KPS 8.1
a) Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit 1. untuk dilatih dalam cardiac
life support yang ditetapkan.
b) Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
cukup untuk memenuhi 2. kebutuhan staf.
c) Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
pelatihan tersebut.3.
d) Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu
diulang berdasarkan persyaratan 4. dan/ atau kerangka waktu
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau
setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
6) Standar KPS 8.2
 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan
dan pelatihan staf.
7) Maksud dan Tujuan KPS 8.2
a) Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung
pendidikan, in-service berkelanjutan
b) dengan menyiapkan ruangan, peralatan dan waktu untuk
program pendidikan dan pelatihan. Tersedianya informasi
ilmiah mutakhir mendukung pendidikan dan pelatihan
tersebut.
c) Pendidikan dan pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di lokasi
yang terpusat atau di sejumlah tempat yang lebih kecil di
dalam fasilitas untuk belajar dan peningkatan ketrampilan.
Pendidikan dapat ditawarkan sekaligus kepada semua atau
berkali-kali kepada staf secara bergiliran untuk meminimalisir
dampak terhadap kegiatan asuhan pasien.
8) Elemen Penilaian KPS 8.2
a) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
pendidikan dan pelatihan staf
b) Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
dan pelatihan yang relevan
9) Standar KPS 8.3
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah
sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan
oleh program akademis yang mensubsidi.
10) Maksud dan Tujuan KPS 8.3
a) Seringkali rumah sakit menjadi sarana klinis untuk pelatihan
mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain
dan mahasiswa lainnya. Bila rumah sakit berpartisipasi dalam
program pelatihan demikian, rumah sakit :
b) menyiapkan mekanisme untuk pengawasan terhadap program;
 c) memperoleh dan menerima parameter dari program akademis
yang mensubsidi;
d) mempunyai catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan/trainee di rumah sakit;
e) mempunyai dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan
atau sertifikasi yang diperoleh, dan klasifikasi akademis dari
peserta pelatihan;
f) memahami dan menyediakan tingkat supervisi untuk setiap
jenis dan tingkat peserta pelatihan;
11) Elemen Penilaian KPS 8.3
a) Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
program pelatihan
b) Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
program akademis yang mensubsidi;
c) Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan di dalam rumah 3. Sakit
d) Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
perizinan atau sertifikasi 4. yang diperoleh dan kualifikasi
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
e) Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi
yang dipersyaratkan untuk 5. setiap jenis dan tingkat peserta
pelatihan
f) Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam
orientasinya, program mutu, 6. keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
g) mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi tentang
rumah sakit, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
12) Standar KPS 8.4
Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan
staf
13) Maksud dan Tujuan KPS 8.5
 a) Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting
untuk menjaga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf.
Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Bagaimana rumah sakit
memberi orientasi dan melatih staf, menyediakan tempat kerja
yang aman, memelihara peralatan biomedis dan peralatan
lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan, dan berbagai faktor lain yang
menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat juga
PPI.5.1, EP 2)
b) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditempatkan di
rumah sakit atau diintegrasikan dengan program eksternal.
Bagaimanapun susunan kepegawaian dan struktur dari
program tersebut, staf memahami bagaimana cara melapor,
memperoleh pengobatan dan menerima konseling serta tindak
lanjut atas cedera seperti tertusuk jarum, terpapar penyakit
infeksius, identifikasi risiko dan kondisi fasilitas yang
membahayakan, dan masalah kesehatan maupun masalah
keselamatan lainnya. Program tersebut dapat juga
menyediakan skrining kesehatan pada awal diterima bekerja,
imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala,
pengobatan untuk penyakit akibat kerja yang umum, seperti
cedera punggung, atau cedera lain yang lebih urgen/genting.
c) Rancangan program mencakup masukan dari staf dan
memakai sumber klinis di rumah sakit maupun yang di
masyarakat.
14) ELemen Penilaian KPS 8.4
a) Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
kesehatan dan keselamatan1.
b) Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun
nonurgen melalui 2. pengobatan langsung dan rujukan
 c) Data program menginformasikan program mutu dan
keselamatan rumah sakit 3.
d) Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
staf4
e) Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar 5. penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
i. Standar KPS 9
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi, mengevaluasi kredensial / bukti - bukti keahlia /
kelulusan (izin / lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
1) Standar KPS 9.1
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang
pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat
melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun
2) Maksud dan Tujuan KPS 9
a) Staf medis dijabarkan sebagai semua dokter dan dokter gigi,
dan profesional lain yang diberi izin untuk praktek
independen/mandiri (tanpa supervisi) dan yang memberikan
pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif atau
pelayanan medis lain atau pelayanan gigi kepada pasien; atau
yang memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien,
seperti patologi, radiologi atau pelayanan laboratorium, tanpa
memandang klasifikasi penugasan oleh rumah sakit, status
kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dengan individu
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. Orang-orang ini
ini penanggung jawab utama atas asuhan pasien dan hasil
asuhan. Karenanya, rumah sakit sangat bertanggung jawab
 untuk memastikan bahwa setiap praktisi kompeten untuk
memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efektif
kepada pasien.
b) Rumah sakit mengasumsikani akuntabilitas ini dengan :
c) memahami peraturan perundangan yang berlaku, yang
mengidentifikasi mereka yang - diizinkan untuk bekerja
mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan
praktisi tersebut bekerja mandiri di rumah sakit;
d) mengumpulkan semua kredensial yang ada dari para praktisi
meliputi sekurang-- kurangnya, bukti pendidikan dan
pelatihan, bukti surat izin; bukti kompetensi terkini melalui
informasi dari rumah sakit lain dimana praktisi tersebut
berpraktek, dan juga surat rekomendasi dan/atau informasi lain
yang bisa diperoleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat
kesehatan, foto;
e) verifikasi informasi penting seperti surat tanda registrasi surat
izin terkini, khususnya - bila dokumen dimaksud diperbaharui
secara berkala, dan setiap sertifikat serta bukti menyelesaikan
pendidikan pasca sarjana.
f) Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk mem-
verifikasi informasi yang esensial, sekalipun bila pendidikan
dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. Website
yang aman, konfirmasi melalui telepon dari berbagai sumber
terdokumentasi, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti
ditetapkan kantor resmi pemerintah atau non pemerintah dapat
digunakan.
g) Kepatuhan terhadap standar mengharuskan verifikasi atas
krendensial individu harus berasal dari sumber utama. Untuk
maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap, verifikasi
sumber utama diperlukan untuk praktisi baru dimulai empat
bulan sebelum survei awal akreditasi. Semua praktisi lainnya
 harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat
survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan.
h) Ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu
rencana yang memberikan prioritas pada verifikasi kredensial
bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko
tinggi.
i) Catatan : Persyaratan ini ditujukan hanya untuk verifikasi
kredensial. Semua praktisi medis memiliki kredensial yang
dikumpulkan dan direview dan memiliki kewenangan tertentu.
Tidak ada tahapan untuk proses ini.
j) Bila verifikasi tidak dimungkinkan, seperti hilangnya catatan
karena bencana, maka hal ini didokumentasikan.
k) Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file
kredensial masing-masing praktisi. Proses tersebut berlaku
untuk semua jenis dan tingkatan staf (karyawan tetap, tenaga
honor, tenaga kontrak dan tenaga tamu).
l) Rumah sakit mereview file setiap staf medis pada awal
penugasan dan kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun untuk memastikan bahwa staf medis mendapat izin yang
terbaru, tidak ada kompromi pelanggaran disiplin dengan agen
pemberi izin dan sertifikat, memiliki dokumentasi yang cukup
untuk memperoleh kewenangan baru atau diperluas di rumah
sakit, dan secara fisik maupun mental mampu melakukan
asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebijakan
rumah sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme
pertanggungjawaban terhadap review ini, setiap kriteria
digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana
keputusan akan didokumentasikan.
3) Elemen Penilaian KPS 9
a) Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
perundangan dan dari rumah 1. sakit untuk melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
 b) Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat
izin, registrasi) sesuai 2. peraturan dan kebijakan rumah sakit
bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah
c) sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
d) Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)
diverifikasi dengan 3. sumber yang mengeluarkan kredensial
sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan
kepada pasien.
e) Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin
, registrasi) terkini dan 4. terupdate sesuai persyaratan.
f) Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan
kualifikasi terkini dari 5. seseorang untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien.
4) Elemen Penilaian KPS 9.1
a) Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
kredensial setiap staf medis 1. secara berkala yang seragam
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
b) Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka 2. memperbaharui izin bagi
setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
c) Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan
dalam file kredensial dari 3. anggota staf medis tersebut.
j. Standar KPS 10
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis
untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
1) Maksud dan Tujuan KPS 10
Penentuan kompetensi klinis terkini dan membuat keputusan
tentang staf medis tertentu akan diberi izin untuk memberikan
pelayanan klinis apa saja, disebut “privileging”, dalam penentuan
yang paling kritis bagi rumah sakit untuk menjaga keselamatan
pasien dan lebih lanjut dalam menjaga kualitas pelayanan klinis.
Keputusan tentang pemberian kewenangan tersebut dibuat sebagai
berikut :
a) Rumah sakit memilih proses yang distandardisir untuk
mengidenfikasi pelayanan klinis bagi setiap individu. Pada
penugasan awal di rumah sakit, kredensial yang
diidentifikasikan pada KPS 9 akan menjadi dasar utama untuk
menentukan kewenangan/privilege. Bila tersedia, surat-
surat/berkas dari tempat praktek/kerja sebelumnya, dari
sejawat seprofesi, penghargaan dan sumber informasi lainnya
juga dipertimbangkan.
b) Pada penugasan ulang, setiap tiga tahun, rumah sakit mencari
dan menggunakan informasi tentang area kompetensi mum
dari praktisi klinis berikut ini :
(1) Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien
dengan kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan
pelayanan sampai akhir hayat.
(2) Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis,
klinis dan sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam
asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
(3) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----
menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi,
evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien
(4) Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan
komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga
hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain.
(5) Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk
secara terus menerus mengembangkan professionalitas,
 praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap
pasien, profesinya dan masyarakat.
(6) Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.
Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk
mengubah semua informasi ini menjadi sebuah keputusan
mengenai kewenangan bagi seorang praktisi. Prosedur tersebut
didokumentasikan ke dalam kebijakan dan diikuti. Pimpinan
staf medis dapat memperagakan bagaimana prosedur itu
menjadi efektif dalam proses penugasan awal dan maupun
proses penugasan ulang.
Kewenangan klinis, sekali ditetapkan atau ditetapkan ulang,
harus tersedia dalam hard copy, elektronik atau cara lainnya
para individu atau lokasi (contoh, kamar operasi, instalasi
gawat darurat/unit emergensi) di rumah sakit dimana staf
medis memberikan pelayanan. Informasi ini akan membantu
memastikan bahwa praktek para staf medis ada dalam batas-
batas kompetensi dan kewenangan yang diberikan kepadanya.
Informasi ini diperbaharui secara berkala.
2) Elemen Penilaian KPS 10
a) Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang
didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan bagi setiap anggota staf medis dalam
memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
b) Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
 c) Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan
rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
medis.
d) Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
k. Standar KPS 11
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
1) Maksud dan Tujuan KPS 11
Ada proses terstandar untuk, sekurang-kuangnya setiap tahun,
mengumpulkan data yang relevan tentang setiap praktisi untuk
direview oleh kepala unit kerja atau panitia yang berkaitan.
Review demikian memungkinkan rumah sakit untuk
mengidentifikasi kecenderungan praktek professional yang
memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
Kriteria yang digunakan dalam melakukan evaluasi terhadap
praktek professional secara berkelanjutan meliputi tetapi tidaklah
terbatas, pada hal-hal sebagai berikut :
a) Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain
serta hasilnya
b) Pola penggunaan darah dan obat-obatan/kefarmasian
c) Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan
d) Pola lama dirawat (length-of-stay)
e) Data morbiditas dan mortalitas
f) Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis
g) Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit.
Informasi ini bisa diperoleh melalui hal-hal berikut :
a) Grafik review berkala
b) Observasi langsung
 c) Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
d) Monitoring kualitas klinis
e) Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya
Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja
dilakukan oleh otoritas internal atau eksternal yang layak.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional
dilakukan secara objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review
bisa berupa tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para
staf medis, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung
jawab, masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang
semestinya. Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas
kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review serta
mengambil tindakan yang tepat. Hasil review, tindakan yang
diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasikan
dalam kredensial staf medis atau file lainnya.
2) Elemen Penilaian KPS 11.
a) Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
b) Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
c) Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
d) Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan
dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP
3)
 e) Informasi dari proses evaluasi praktek profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis
dan file lainnya yang relevan.
l. Standar KPS 12.
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
1) Maksud dan Tujuan KPS 12•
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf
keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya dan
kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk
memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana mereka diizinkan
untuk memberikannya bila tidak diidentifikasi dalam peraturan
perundangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat
yang kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan kepada
pasien secara aman dan efektif dengan cara :
a) memahami peraturan dan perundangan yang berlaku, berlaku
untuk perawat dan praktek keperawatan;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap
perawat, sekurang-kurangnya meliputi :
(1) bukti pendidikan dan pelatihan
(2) bukti izin terbaru
(3) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber
lain dimana perawat dipekerjakan
(4) surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin
diperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayat
kesehatan, dan sebagainya; dan verifikasi dari informasi
utama, seperti tanda registrasi terbaru atau surat izin,
 khususnya - bila dokumen tersebut harus diperbaharui
secara berkala, dan setiap sertifikasi serta bukti
menyelesaikan pendidikan spesialisasi atau pendidikan
lanjutan.
Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting, sekalipun bila pendidikan
diperoleh di negara lain dan sudah lama berlalu. Web site yang
aman, konfirmasi telepon yang didokumentasikan dari sumber
tersebut, konfirmasi tertulis dan dari pihak ketiga, seperti
lembaga pemerintah atau non pemerintah, dapat digunakan.
Situasi seperti yang dideskripsikan tentang staf medis dalam
Maksud dan Tujuan KPS 9 dianggap sebagai pengganti yang
dapat diterima bagi rumah sakit dalam melakukan verifikasi
kredensial perawat dari sumber utama.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama
dilaksanakan untuk :
(1) pelamar perawat baru dimulai empat bulan sebelum
survei akreditasi awal
(2) perawat yang dipekerjakan saat ini selama jangka waktu
tiga tahun untuk memastikan - bahwa verifikasi telah
dilaksanakan oleh rumah sakit dengan survei akreditasi
tiga tahunan. Hal ini dilaksanakan sesuai prioritas
diberikan kepada perawat yang memberikan pelayanan
di tempat dengan resiko tinggi seperti kamar operasi,
instalasi gawat darurat atau intensive care unit.\
Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya
karena bencana, hal ini didokumentasikan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
kredensial dari setiap perawat yang dikontrak juga
dikumpulkan, diverifikasi dan direview untuk menjamin
kompetensi klinis saat sebelum penugasan.
 Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap
kredensial perawat. File berisi izin terbaru bila peraturan
mengharuskan diperbaharui secara berkala. Ada dokumentasi
pelatihan yang terkait dengan kompetensi tambahan.
2) Elemen Penilaian KPS 12
a) Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
b) Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
didokumentasikan2.
c) Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
d) Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota
staf keperawatan.
e) Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap
sebelum pengangkatan.
f) Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit .
m. Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja klinis
berdasarkan atas kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
1) Maksud dan Tujuan KPS 13
Review kualifikasi anggota staf perawat menyediakan dasar untuk
penugasan tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan klinis.
Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau
dideskripsikan dengan cara atau dokumen lain. Penugasan dibuat
oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis. (lihat
juga MPO.6, EP 3)
 2) ELemen Penilaian KPS 13
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf
keperawatan digunakan untuk 1. membuat penugasan kerja klinis.
Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.2.
n. Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
1) Maksud dan Tujuan KPS 13
Tugas klinis penting staf keperawatan mengharuskan mereka
untuk secara aktif berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
klinis rumah sakit. Bila, pada setiap titik dalam pengukuran,
evaluasi, dan peningkatan mutu klinis, kinerja staf keperawatan
dipertanyakan, rumah sakit mempunyai proses untuk
mengevaluasi kinerja individu. Hasil review, tindakan yang
diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file
lainnya.
2) Elemen Penilaian KPS 13
a) Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit. (lihat 1. juga PMKP.1.1, EP 1)
b) Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila
ada indikasi akibat 2. temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
c) Informasi yang tepat dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial 3. perawat tersebut
atau file lainnya.
o. Standar KPS 15
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
1) Maksud dan Tujuan KPS 15
a) Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai
professional kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan
pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam
proses asuhan pasien. Contohnya, staf para professional ini
termasuk perawat bidan, asisten operasi, spesialis pelayanan
medis emergensi, farmasis dan teknisi farmasi. Dibeberapa
negara atau budaya, kelompok ini juga termasuk pengobat
tradisional atau mereka yang memberikan pelayanan alternatif
atau pelayanan pelengkap praktek medis tradisional (seperti,
akupuntur, obat herbal). Seringkali, petugas ini tidak secara
aktual berpraktek di rumah sakit, tetapi mereka merujuk ke
rumah sakit atau memberikan asuhan berkelanjutan untuk
pasien di komunitas tersebut.
b) Banyak staf profesional ini menyelesaikan program pelatihan
formal dan memperoleh izin atau sertifikat atau terdaftar di
badan otoritas lokal atau nasional. Yang lainnya mungkin
menyelesaikan program magang yang kurang formal atau
pengalaman dibawah supervisi lainnya.
c) Untuk profesional kesehatan lainnya yang diizinkan bekerja
atau berpraktek di rumah sakit, rumah sakit bertanggung jawab
untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial
d) mereka. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf
professional kesehatan lainnya tersebut kompeten untuk
memberikan asuhan dan pengobatan dan harus menetapkan
jenis asuhan dan pengobatan yang diizinkan bila tidak
teridentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit
memastikan bahwa staf profesional kesehatan lain tersebut
kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang
aman dan efektif kepada pasien dengan :
e) memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk para
praktisi dimaksud;-
 f) mengumpulkan semua krendensial yang tersedia setiap
individu termasuk sekurang-- kurangnya, bukti pendidikan dan
pelatihan, bukti izin terbaru atau sertifikat bila diminta; dan
g) memverifikasi informasi esensial, seperti registrasi terbaru,
izin atau sertifikasi.-
h) Rumah sakit perlu untuk berupaya memverifikasi informasi
esensial yang relevan dengan tanggung jawab individu
dimaksud, sekalipun bila pendidikan didapat di negara lain dan
diwaktu sangat lampau. Web site yang aman, konfirmasi
telepon yang didokumentasikan dari sumber, konfirmasi
tertulis, dan pihak ketiga, seperti badan agensi pemerintah dan
non pemerintah yang ditunjuk, dan dapat digunakan.
i) Situasi yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud
dan Tujuan KPS 9 adalah pengganti yang akseptabel untuk
rumah sakit dalam melakukan verifikasi kredensial staf
kesehatan profesional lainnya dari sumber utama.
j) Pemenuhan standar mengharuskan verifikasi sumber utama
dilakukan bagi :
k) calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal;-
l) staf profesional kesehatan yang saat ini bekerja dalam jangka
waktu tiga tahun untuk - memastikan bahwa verifikasi telah
dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan.
m) Bila tidak diperlukan proses pendidikan formal, izin, atau
proses registrasi, atau kredensial lain maupun bukti
kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu
tersebut. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti
hilangnya berkas karena bencana, hal ini didokumentasikan
dalam berkas individu tersebut.
n) Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial
setiap staf professional kesehatan. File berisi izin terbaru atau
registrasi bila peraturan mengharuskan perubahan berkala.
2) Elemen PEnilaian KPS 15
 a) Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari setiap 1. staf professional
kesehatan
b) Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
bila relevan2
c) Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan 3. dalam Maksud dan Tujuan KPS
9
d) Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
kesehatan lainnya4.
e) Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
yang wajib5.
f) Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf
lainya yang bukan 6. pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
p. Standar KPS 16
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan kerja klinis
berdasarkan pada kredensial anggota staf professional kesehatan
lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.
q. Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf
professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.
1) Maksud dan Tujuan KPS 16 dan 17
a) Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis
kegiatan atau rentang pelayanan para individu yang akan
diberikan di rumah sakit. Hal ini dapat terlaksana melalui
perjanjian, pengangkatan, uraian tugas, atau metode lainnya.
Sebagai tambahan, rumah sakit menetapkan tingkat
 pengawasan (konsisten dengan peraturan perundangan yang
ada), bila ada, untuk para professional ini.
b) Staf professional kesehatan lainnya dimasukkan ke dalam
program manajemen mutu dan peningkatan.
2) Elemen Penilaian KPS 16
a) Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf
professional kesehatan lainnya 1. digunakan untuk menyusun
penugasan kerja klinis.
b) Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.2.

3) Elemen Penilaian 17
a) Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu 1. rumah sakit (lihat juga KPS 1.1,
EP 1)
b) Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
bila ada indikasi akibat 2. temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
c) Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan
dalam file staf profesinal 3. kesehatan tersebut.