SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI

DARUL ARQAM DASAR DAN FOLLOW UP

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISARIAT AVICENNA
2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Asal Komisariat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia :

1. Mengikuti Darul Arqam Dasar pada
Jum’at, 23 Februari 2018 – Minggu, 25 Februari 2018 secara penuh.
2. Bersedia mengikuti follow up.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak dilaksanakan, maka saya
siap menerima konsekuensi untuk tidak diluluskan sebagai alumni DAD IMM AVICENNA
2018
__________, ___________________
Saya yang menyatakan,

(_______________________)