DAFTAR TILIK

PENDAFTARAN PASIEN

Unit :
Petugas :
Pelaksanaan :

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Pasien Baru

1.1 Security mengarahkan pasien untuk mengambil nomer

antrian.
1.2 Pasien diarakan untuk mengisi formulir pasien baru
1.3 Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomer
antrian
1.4 Petugas pendaftaran menginput data pasien baru pada
program epuskesmas
1.5 Petugas menanyakan kepemilikan dan meminta foto copy
kartu JKN pasien (jika ada)
1.6 Petugas menginformasikan biaya retribusi kepada pasien
yang tidak menggunakan jaminan BPJS
1.7 Petugas menginput nomer rekam medis manual yang
telah disediakan pada list nomer rekam medis pasien baru
1.8 Petugas membuat kartu kunjungan untuk diberikan
kepada pasien
1.9 Petugas memberikan kertas resep pendaftaran lembar
ketiga (warna merah)
1.10 Petugas mengkorfirmasikan kembali nama pasien yang
terdaftar untuk berobat, jenis pembayaran dan poli tujuan
kepada pasien.
1.11 Petugas pendaftaran memberikan kertas resep lembar
pertama dan kedua kepada petugas rekam medis (warna
putih dan biru)

2. Pasien Lama

2.1.1 Security mengarahkan pasien untuk mengambil nomer

antrian.
2.1.2 Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomer
antrian
2.1.3 Petugas menanyakan kepemilikan dan meminta foto copy
kartu JKN pasien (jika ada)
2.1.4 Petugas menginformasikan biaya retribusi kepada pasien

1/2
 yang tidak menggunakan jaminan BPJS
2.1.5 Petugas memberikan kertas resep pendaftaran lembar
ketiga (warna merah)
2.1.6 Petugas mengkorfirmasikan kembali nama pasien yang
terdaftar untuk berobat, jenis pembayaran dan poli tujuan
kepada pasien.
2.1.7 Petugas pendaftaran memberikan kertas resep lembar
pertama dan kedua kepada petugas rekam medis (warna
putih dan biru)
JUMLAH

Compliancerate( CR) = Σ Ya x 100 %

ΣYa+Tidak

Jakarta………….2017
Pelaksana Pemeriksa

……………. ………………

2/2