35 NO TEL RUMAH
36 NO TEL SEMASA KECEMASAN
37 STATUS KELUARGA (Sekiranya berkenaan) *Bercerai / Berpisah kerana ___________________________________
38 BIL. ISI KELUARGA (Termasuk Ibu bapa/penjaga)
39 BIL. ANAK YANG MASIH BELAJAR
40 BIL. ANAK YANG TERIMA SPBT
41 BIL. ANAK YANG TERIMA RMT
42 JARAK RUMAH KESEKOLAH
43 CARA DATANG KE SEKOLAH
Saya akui bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah betul dan benar.
* Potong yang mana tidak berkenaan
…………………………………………………
(Tandatangan Ibu bapa / penjaga)