Lembar Pernyataan DUPAK

ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DANREFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIANOMOR 24 TAHUN 2014
TENTANG JABATANFUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat/golongan ruang : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat/golongan ruang/TMT : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat

sebagai berikut:*)
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1
2
3
4
5
Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ……………………
Atasan Langsung
NIP.
*) Coret yang tidak perlu.

ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKANKEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1
2
3
4
5
Dst.
……………, ……………………
Atasan Langsung
NIP.

ANAK LAMPIRAN I-p
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1
2
3
4
5
Dst.
……………, ……………………
Atasan Langsung
NIP.

ANAK LAMPIRAN I-q
PERATURAN BERSAMA
TENTANG
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit kerja : ………………………………………………
Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Kegiatan Kredit
1
2
3
4
5
Dst.
……………, ……………………
Atasan Langsung
NIP.

Lembar Pernyataan DUPAK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Pernyataan DUPAK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIRAN I-n

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telah melakukan kegiatan penunjang Perawat sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai