Nama : Riki imam

NIM : 2015750038

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 25/11/2016
Tanggal masuk : 12/8/2016
Ruang/kelas : haemodialisa
Nomor register/medrek : 00-27-45-75
Diagnosa medis : CKD

- Identitas klien
Nama klien : Tn.sukma wijaya
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agma : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Waru doyong RT 07/08 Jatinegra,Cakung
Sumber biaya pribadi : Pribadi
Sumber informasi : klien, keluarga, perawat ruangan, status

- Resume
emeriksaan fisik pre-HD
TD : 140/80 mmHg
N : 71x/menit
RR: 20x/menit
Suhu : 36,5
BB: 65 kg
 B. Analisa Data
Dx Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Klien mengatakan badan lemas dan terasa Kelebihan Mekanisme
lemas, saat berjalan selalu digandeng istri volume cairan pengaturan
DO: melemah
- Keadaan umum lemah
- TD : 140/80 mmHg
- N : 71x/menit
- RR : 20x/menit
2 DS : Intoleransi Kelemahan
Klien mengatakan badan terasa lemas aktifitas
DO :
- Terlihat lemas
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit dan mukosa bibir kering
- Saat berjalan tampak digandeng oleh istri
3 DS: - Resiko cedera akses vaskuler
DO : & komplikasi
- terpasang selang HD pada 2 sekunder
tusukan di area femoralis dan nadi brakhialis terhadap
- TD 140/80 mmHg penusukan &
- Nadi 71x/menit pemeliharaan
akses vaskuler
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Kelebihan volume Keseimbangan volume cairan 1. Kaji status cairan, timbang
cairan b/d tercapai setelah dilakukan HD: 5 BB,balance cairan, turgor
mekanisme jam, dengan kriteria: kulit dan adanya edema,
- Menyatakan nyaman
pengaturan tekanan darah dan nadi.
- BB sesuai dry weight
melemah 2. Batasi cairan yang masuk
dalam 24 jam.
3. Klasifikasi sumber potensial
cairan oral dan IV.
4. Jelaskan kepada keluarga
tentang pembatasan cairan.
5. Bantu pasien dalam
memahami kendali
kenyamanan akibat
pembatasan cairan.
2 Intoleransi aktifitas Kondisi pasien stabil, kelemahan 1. Kaji tingkat kemampuan
b/d kelemahan berkurang setelah HD: 5 jam, dalam beraktivitas.
dengan kriteria: 2. Kaji faktor yang menimbulkan
- Klien mampu melakukan kelelahan.
aktivitas tanpa bantuan 3. Anjurkan untuk istirahat
- Tidak lemas
baring dan dekatkan kebutuhan
TTV dalam batas normal
pasien.
4. Kolaborasi medik untuk terapi
suplemen pasien.

Pasien tidak mengalami cedera

3 Resiko cedera b.d 1. Kaji kepatenan AV shunt
dg kriteria:
akses vaskuler & - kulit pada sekitar AV sebelum HD
shunt utuh/tidak rusak
komplikasi 2. Monitor kepatenan kateter
- Pasien tidak mengalami
sekunder terhadap komplikasi HD sedikitnya setiap 2 jam
penusukan & 3. Kaji warna kulit, keutuhan
pemeliharaan akses kulit, sensasi sekitar shunt
vaskuler 4. Monitor TD setelah HD
5. Lakukan heparinisasi pada
 shunt/kateter pasca HD
6. Cegah terjadinya infeksi pd
area shunt/penusukan kateter

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Jam/tgl Implementasi Evaluasi Paraf
pre 25/11/ 1. Kaji status cairan, S : klien megtakan badan lemas
HD 16 timbang BB, turgor kulit O : - TD: 140/80 mmHg
- N: 71 x/menit
dan adanya edema,
- RR: 20 x/menit
tekanan darah dan nadi. - S: 36,50 C
- KU: sedang
08.00 2. Batasi cairan yang masuk
- Kesadaran: compos mentis
dalam 24 jam. - Telah terpasang akses vaskuler:
3. Anjurkan untuk istirahat AV shunt Riki
- Lama: 5 jam
baring dan dekatkan
- UF: 3,00 liter
kebutuhan pasien. - QB: 200 ml/jam
- Telah diberi injeksi heparin secara
4. Kaji warna kulit, keutuhan
intermiten
kulit, sensasi sekitar shunt
-
A: Masalah teratasi sebagian:
Klien tidak tampak cemas ataupun
tegang
P :Lakukan proses HD
Intra 25/11/ 1. Mengkaji status cairan S:
HD 16 2. Mengkaji turgor kulit dan - keluarga tampak mengerti
adanya edema (mengangguk-angguk) pada saat
3. Mengecek tekanan darah diberi penjelasan tentang
dan nadi. pembatasan cairan.
4. Menjelaskan kepada O :
keluarga tentang - KU: sedang
- Kesadaran: compos mentis
08:00- pembatasan cairan. Riki
- TD: 130/80 mmHg
13:00 5. Membantu pasien dalam - RR: 19 x/menit
- N: 72 x/menit
memahami
- Klien tampak dapat berisitrahat
ketidaknyamananan kibat
(klien dapat tidur)
pembatasan cairan.
6. Kaji faktor yang
A : masalah teratasi sebagian :
menimbulkan kelelahan.
Keluarga dapat memahami
7. Anjurkan untuk istirahat
pembatasan cairan yang dilakukan
baring dan dekatkan
oleh klien
kebutuhan pasien.
P : lakukan HD sesuai jadwal
8. Kaji warna kulit, keutuhan
kulit, sensasi sekitar shunt
9. Cegah terjadinya infeksi pd
area shunt/penusukan
kateter
Post 25/11/ - Mengukur tanda vital post S : klien mengatakan badannya sudah
HD 16 HD: terasa enak dan segar
- Menghitung total cairan
priming/washing

- Menimbang BB Post HD
- Menanyakan keluhan post
13:00 O: Riki
HD
 TD: 150/80 mmHg
 N: 70 x/menit
 RR:20 x/menit
 S: 36,70 C
 Kesadaran: composmentis
 Total cairan priming/washing: 3000
ml
 BB post HD: 62,5 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Program HD ulang sesuai jadwal