KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GROBOGAN

Jl. Jendral Sudirman No. 49 Telp. (0292) 421078
PURWODADI
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI
PENGURUS LABORATORIUM BAHASA
PASCA SERTIFIKASI

Nama Guru : .....................................

Nama Madrasah : .....................................
Jabatan sebagai : Guru Madrasah Aliyah

I. SERTIFIKASI
1. Kualifikasi pendidikan ..................................jurusan........................................................
2. Mata Pelajaran sesuai Sertifikasi Pendidikan ...................................................................
3. Mata Pelajaran yang diampu ................................................... (relevan / tidak relevan)
4. Jumlah jam Tatap muka dalam 1 ( satu ) minggu ............................ jam.
5. Tugas Tambahan sebagai ..................................................terhitung .........................jam.

II. ADMINISTRASI PENGURUS LABORATORIUM

NO JENIS ADMINISTRASI Ada Tdk Keterangan
Ada
1 Buku investaris dan kartu investaris Ada = 4
2 Kartu stok Tdk ada = 0
3 Kartu peminjaman alat dan bahan
4 Buku catatan harian lab
5 Kartu resparasi
6 Program semester lab
7 Laporan bulanan
8 Daftar alat dan bahan

𝑷𝒆𝒓𝒐𝒍𝒆𝒉𝒂𝒏 𝑺𝒌𝒐𝒓
Nilai Akhir (NA) = 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝑴𝒂𝒌 (𝟑𝟐)
𝒙 𝟏𝟎𝟎

Keterangan :
PREDIKAT NILAI
Amat Baik = 86 - 100
Baik = 71 – 85
Cukup = 56 – 70
Kurang = 0 – 55

III. CATATAN KEPRIBADIAN

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..........................., .....................20.....

Mengetahui Petugas Monitoring,

Kepala Madrasah

........................................ H. Margono, S. Pd., M. Pd.

NIP. NIP. 196605081994031002