Contoh2 Bukti Fisik D Sapras-Dikonversi

CONTOH-CONTOH *)
FORMAT BUKTI FISIK

EVALUASI DIRI MADRASAH
TAHUN 2020
YANG DI UNGGAH / DI UPLOD DI EDM
D. PENGGUNAAN MATERI/SARANA PRASARANA

PEMBELAJARAN
(ini contoh, bisa digunakan dan tidak atau bisa edit sesuai kondisi di masing-masing madrasah)
Contoh Format Bukti Fisik No. D.1.
DAFTAR BUKU TEKS DAN CETAKAN *)

MADRASAH KANKEMENAG
LUMAJANG TAHUN 2020
No Jenis Buku Jumlah Eksemplar Keterangan

1 Mata Pelajaran
a. Umum 24.514
b. Agama 8.652
2 Fiksi 66
3 Non Fiksi 436
4 Ilmiah 910
5 Referensi 98
Jumlah 34.676
DAFTAR BUKU PERPUSTAKAAN DIGITAL *)
No Jenis Buku Jumlah Judul Keterangan

1 Mata Pelajaran
a. Umum 17
b. Agama 6
2 Fiksi 66
3 Non Fiksi 436
4 Ilmiah 910
5 Referensi 98
Jumlah 1.533
Lumajang, 29 Desember 2020
Mengetahui
Kepala Madrasah, Kepala/Petugas Perpustakaan,
Turmudzi, S.Pd.I., MA. Rudy Setiawan, S.Pd.
Kesimpulan **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*) Data diambil dari buku induk perpustakaan. Format data dapat disesuaikan dengan yang ada di madrasah
**) Redaksi dapat diambil dari indikator pencapaian pada EDM sesuai dengan level
DAFTAR GURU YANG MENGGUNAKAN ALAT BANTU PEMBELAJARAN
MADRASAH KANKEMENAG LUMAJANG
TAHUN 2020
No Nama Guru Mata pelajaran / Menggunakan Alat Bantu (a) Ket.

Guru Kelas Ya Tidak
1 H. Maksum, S.Ag BAHASA ARAB 

Drs. Mochammad Nasir,
2 FISIKA 
M.Pfis
3 Kusaeri Fendi Irawan, S.Pd BIOLOGI 
4 H. Bukhori, S.Pd.I, MA FIQIH 
5 Akhmad Hadi Siswoko, S.Pd MATEMATIKA P 
MATEMATIKA W 
6 Syaiful Adim, S.Pd PENJASKES 
7 Sukar, S.Pd MATEMATIKA P 
MATEMATIKA W 
8 Abdul Qodir Jailani, S.Pd.I AQIDAH AKHLAK 
9 H. Ali Husnan, S.Pd SKI 
10 Imam Zarkasi, S.Pd MATEMATIKA W 
11 Indra Wahyudi, S.Pd. SOSIOLOGI 
12 Zainuddin, S.Pd. I, MA FIQIH 
13 Imam Fatoni, S.Pd SOSIOLOGI 
14 Firmansyah, S.Pd SEJARAH 
15 Bahrowi, BA AQIDAH AKHLAK 
16 Indra Mustamsikin, S.Si KIMIA 
17 Solihin, S.Sos.I GEOGRAFI 
18 Abdul Azis, S.Pd BIOLOGI 
19 Anton Setiawan, SP KIMIA 
MATEMATIKA W 
20 Machmud Ali Ridho, S.Pd.I KIMIA 
PKN 
21 Suyanto, S.Kom TIK 
22 Achmad Ridwan, S.Pd FISIKA 
BIOLOGI 
23 Abdul Halim, S.H SOSIOLOGI 
24 Ahmad Fauzan, S.Pd BAHASA INDONESIA 
TIK 
25 Andri Irawan, S.Pd BAHASA INGGRIS 
SOSIOLOGI 
Muhammad Hasan Basri,
26 TIK 
S.Kom
27 Ahmad Taufiq, S.Pd BAHASA INDONESIA 
PRAKARYA 
Muhammad Syafi'i, S.EI, BAHASA INDONESIA 

28
M.EI
GEOGRAFI 
PRAKARYA 
29 Rudy Setiawan, S.Pd BAHASA INGGRIS 
Muhammad Mustaqim, MATEMATIKA / W 

30
S.Pd
PENJASKES 
31 Misbahul Munir, S.Pd SEJARAH INDONESIA 
32 M. Taufik Hidayat, S.H BAHASA INGGRIS 
PKN 
33 Fauzi Anwar, M.Pd ASWAJA 
TIK 
SEJARAH 
34 Jaka Aprilianto, S.Pd EKONOMI 
Imas Hadi Nur Rohman, ASWAJA 

35
S.Pd
MATEMATIKA / W 
36 Eko Purwanto, SH SEJARAH INDONESIA 
SENI BUDAYA 
37 Lukmansyah, S.Sos, S.Pd MATEMATIKA / W 
BAHASA ARAB 
38 Ali Muhdor, S.Pd EKONOMI 
SENI BUDAYA 
39 Sukron Makmum, M.Pd BAHASA INGGRIS 
40 M. Ilham Akbar, H. S.Psi PKN 
SENI BUDAYA 
41 Mu'tasim Billah, SH AQIDAH AKHLAK 
FIQIH 
SEJARAH INDONESIA 
42 Herman Felani, S.Pd BIOLOGI 
BAHASA INDONESIA 
43 Muslim Lutfillah, S.H ASWAJA 
SKI 
44 Abdul Malik, S.H BAHASA INDONESIA 
PENJASKES 
45 Mustajib, S.H PENJASKES 
SENI BUDAYA 
Muhammad Zainuddin, BAHASA ARAB 

46
S.Pd. I
SKI 
47 Samsul Arifin, S.H BAHASA INDONESIA 
48 Budiman Hadi Saputra, S.S SEJARAH 
49 Ahmad Fauzi, SH QUR'AN HADIST 
50 Nanang Hendra P. S.E EKONOMI 
SOSIOLOGI 
51 Usman Affandi, S.Pd EKONOMI 
52 Ahmad Fauzi, S.Pd.I BAHASA ARAB 

GEOGRAFI
53 Muhammad Syahid, S.H 
QUR'AN HADIST
54 Kholil, S.H ASWAJA 

PENJASKES 
PRAKARYA 
55 Ahmad Hafid, S.H QUR'AN HADIST 
56 Harirur Rosyid, S.H ASWAJA 
GEOGRAFI 
57 Ahmad Faizur Rohman, S.H MATEMATIKA / P 
SKI 
58 Fathor Rosi, S.H MATEMATIKA / W 
PRAKARYA 
59 Husaini Irsyad, S.H PRAKARYA 
Jumlah (b) 59
Prosentase (c) 100%
Kesimpulan (d)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah,
Turmudzi, S.Pd.I., MA.
Petunjuk :
(a) Dalam 2 semester / tahun 2020, dalam RPP dan pada saaat pembelajaran, guru menggunakan alat
bantu pembelajaran. Kolom diisi dengan tanda contreng / cawing. Contoh alat bantu /alat
pendukung, misalnya LCD Proyektor, Alat Audio, Visual, IPA, matematika, dll.
(b) Jumlah contrengan / cawang
(c) Prosentase = Jumlah guru yang menggunakan alat bantu dalam PBM : Jumlah semua guru x 100 %
(d) Redaksi dapat diambil dari indikator pencapaian pada EDM sesuai dengan level
DAFTAR ALAT PERAGA PEMBELAJARAN

TAHUN 2020
No Mata Pelajaran / Tema Kelas Alat peraga pembelajaran (a) Ket.

Lengkap Tidak
1 MATEMATIKA / P X  Secara
2 MATEMATIKA / W X  rinci
3 FISIKA X  data alat
4 BIOLOGI X  peraga
5 KIMIA X  ada di
6 BAHASA INDONESIA X  madrasah
7 BAHASA INGGRIS X 
8 SEJARAH INDONESIA X 
9 SENI BUDAYA X 
10 SOSIOLOGI X 
11 SEJARAH X 
12 GEOGRAFI X 
13 PKN X 
14 EKONOMI X 
15 PRAKARYA X 
16 PENJASKES X 
17 TIK X 
18 AQIDAH AKHLAK X 
19 BAHASA ARAB X 
20 FIQIH X 
21 SKI X 
22 ASWAJA X 
23 QUR'AN HADIS X 
1 MATEMATIKA / P XI 
2 MATEMATIKA / W XI 
3 FISIKA XI 
4 BIOLOGI XI 
5 KIMIA XI 
6 BAHASA INDONESIA XI 
7 BAHASA INGGRIS XI 
8 SEJARAH INDONESIA XI 
9 SENI BUDAYA XI 
10 SOSIOLOGI XI 
11 SEJARAH XI 
12 GEOGRAFI XI 
13 PKN XI 
14 EKONOMI XI 
15 PRAKARYA XI 
16 PENJASKES XI 
17 TIK XI 
18 AQIDAH AKHLAK XI 
19 BAHASA ARAB XI 
20 FIQIH XI 
21 SKI XI 
22 ASWAJA XI 
23 QUR'AN HADIS XI 
1 MATEMATIKA / P XII 
2 MATEMATIKA / W XII 
3 FISIKA XII 
4 BIOLOGI XII 
5 KIMIA XII 
6 BAHASA INDONESIA XII 

7 BAHASA INGGRIS XII 
8 SEJARAH INDONESIA XII 
9 SENI BUDAYA XII 
10 SOSIOLOGI XII 
11 SEJARAH XII 
12 GEOGRAFI XII 
13 PKN XII 
14 EKONOMI XII 
15 PRAKARYA XII 
16 PENJASKES XII 
17 TIK XII 
18 AQIDAH AKHLAK XII 
19 BAHASA ARAB XII 
20 FIQIH XII 
21 SKI XII 
22 ASWAJA XII 
23 QUR'AN HADIS XII 
Kesimpulan (b)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah,
Petunjuk :
(a) Data iventaris alat peraga mata pelajaran/tema ada di madrasah (MI). Untuk MTs / MA peralatan
praktik laboratorium. Isi dengan tanda contreng sesuai kondisi yang ada.
(b) Redaksi dapat diambil dari indikator pencapaian pada EDM sesuai dengan level
REKAPITULASI DAFTAR GURU

YANG MENGGUNAKAN BUKU TEKS (BUKU PEGANGAN GURU) DALAM PEMBELAJARAN
TAHUN 2020
Mata pelajaran / Menggunakan Buku Teks (a)

No Nama Guru Ket.
Tema Ya Tidak
1 H. Maksum, S.Ag BAHASA ARAB 

Drs. Mochammad Nasir,
2 FISIKA 
M.Pfis
3 Kusaeri Fendi Irawan, S.Pd BIOLOGI 
4 H. Bukhori, S.Pd.I, MA FIQIH 
MATEMATIKA P 
5 Akhmad Hadi Siswoko, S.Pd
MATEMATIKA W 
6 Syaiful Adim, S.Pd PENJASKES 
MATEMATIKA P 
7 Sukar, S.Pd
MATEMATIKA W 
8 Abdul Qodir Jailani, S.Pd.I AQIDAH AKHLAK 
9 H. Ali Husnan, S.Pd SKI 
10 Imam Zarkasi, S.Pd MATEMATIKA W 
11 Indra Wahyudi, S.Pd. SOSIOLOGI 
12 Zainuddin, S.Pd. I, MA FIQIH 
13 Imam Fatoni, S.Pd SOSIOLOGI 
14 Firmansyah, S.Pd SEJARAH 
15 Bahrowi, BA AQIDAH AKHLAK 
16 Indra Mustamsikin, S.Si KIMIA 
17 Solihin, S.Sos.I GEOGRAFI 
18 Abdul Azis, S.Pd BIOLOGI 
KIMIA 
19 Anton Setiawan, SP
MATEMATIKA W 
20 KIMIA 
Machmud Ali Ridho, S.Pd.I
PKN 
21 Suyanto, S.Kom TIK 
FISIKA 
22 Achmad Ridwan, S.Pd
BIOLOGI 
23 Abdul Halim, S.H SOSIOLOGI 
24 Ahmad Fauzan, S.Pd
TIK 
BAHASA INGGRIS 
25 Andri Irawan, S.Pd
SOSIOLOGI 
Muhammad Hasan Basri,
26 TIK 
S.Kom
27 Ahmad Taufiq, S.Pd
PRAKARYA 
Muhammad Syafi'i, S.EI, GEOGRAFI 
28
M.EI
PRAKARYA 
29 Rudy Setiawan, S.Pd BAHASA INGGRIS 
MATEMATIKA / W 
Muhammad Mustaqim,
30
S.Pd PENJASKES 
31 Misbahul Munir, S.Pd SEJARAH INDONESIA 
BAHASA INGGRIS 
32 M. Taufik Hidayat, S.H
PKN 
ASWAJA 
33 Fauzi Anwar, M.Pd TIK 
SEJARAH 
34 Jaka Aprilianto, S.Pd EKONOMI 
ASWAJA 
Imas Hadi Nur Rohman,
35
S.Pd MATEMATIKA / W 
36 Eko Purwanto, SH
SENI BUDAYA 
37 Lukmansyah, S.Sos, S.Pd MATEMATIKA / W 

BAHASA ARAB 
EKONOMI 
38 Ali Muhdor, S.Pd
SENI BUDAYA 
39 Sukron Makmum, M.Pd BAHASA INGGRIS 
PKN 
40 M. Ilham Akbar, H. S.Psi
SENI BUDAYA 
AQIDAH AKHLAK 
41 Mu'tasim Billah, SH FIQIH 
BIOLOGI 
42 Herman Felani, S.Pd
ASWAJA 
43 Muslim Lutfillah, S.H
SKI 
44 Abdul Malik, S.H
PENJASKES 
PENJASKES 
45 Mustajib, S.H
SENI BUDAYA 
BAHASA ARAB 
Muhammad Zainuddin,
46
S.Pd. I SKI 
47 Samsul Arifin, S.H BAHASA INDONESIA 
48 Budiman Hadi Saputra, S.S SEJARAH 
49 Ahmad Fauzi, SH QUR'AN HADIST 
EKONOMI 
50 Nanang Hendra P. S.E
SOSIOLOGI 
51 Usman Affandi, S.Pd EKONOMI 
52 Ahmad Fauzi, S.Pd.I BAHASA ARAB 

GEOGRAFI
53 Muhammad Syahid, S.H 
QUR'AN HADIST
ASWAJA 
54 Kholil, S.H
PENJASKES 
PRAKARYA 
55 Ahmad Hafid, S.H QUR'AN HADIST 
ASWAJA 
56 Harirur Rosyid, S.H
GEOGRAFI 
MATEMATIKA / P 
57 Ahmad Faizur Rohman, S.H SKI 
MATEMATIKA / W 
58 Fathor Rosi, S.H
PRAKARYA 
59 Husaini Irsyad, S.H PRAKARYA 
Jumlah (b) 59
Prosentase (c) 100%
Kesimpulan (d)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah,
Petunjuk :
(a) Dalam 2 semester / tahun 2020, dalam RPP dan pada saaat pembelajaran, guru menggunakan buku
teks cetakan atau digital. Kolom diisi dengan tanda contreng / cawang.
(c) Prosentase = Jumlah guru yang menggunakan buku dalam PBM : Jumlah semua guru x 100 %
REKAPITULASI DAFTAR MATA PELAJARAN
YANG SISWANYA MENGGUNAKAN BUKU TEKS DALAM PEMBELAJARAN
TAHUN 2020
Mata pelajaran / Menggunakan Buku Teks (a)

No Kelas Ket.
Tema Ya Tidak
1 MATEMATIKA / P X  Data buku
2 MATEMATIKA / W X  belajar
3 FISIKA X  siswa
4 BIOLOGI X  ada di
5 KIMIA X  madrasah
6 BAHASA INDONESIA X 
7 BAHASA INGGRIS X 
8 SEJARAH INDONESIA X 
9 SENI BUDAYA X 
10 SOSIOLOGI X 
11 SEJARAH X 
12 GEOGRAFI X 
13 PKN X 
14 EKONOMI X 
15 PRAKARYA X 
16 PENJASKES X 
17 TIK X 
18 AQIDAH AKHLAK X 
19 BAHASA ARAB X 
20 FIQIH X 
21 SKI X 
22 ASWAJA X 
23 QUR'AN HADIS X 
1 MATEMATIKA / P XI 
2 MATEMATIKA / W XI 
3 FISIKA XI 
4 BIOLOGI XI 
5 KIMIA XI 
6 BAHASA INDONESIA XI 
7 BAHASA INGGRIS XI 
8 SEJARAH INDONESIA XI 
9 SENI BUDAYA XI 
10 SOSIOLOGI XI 
11 SEJARAH XI 
12 GEOGRAFI XI 
13 PKN XI 
14 EKONOMI XI 
15 PRAKARYA XI 
16 PENJASKES XI 
17 TIK XI 
18 AQIDAH AKHLAK XI 
19 BAHASA ARAB XI 
20 FIQIH XI 
21 SKI XI 
22 ASWAJA XI 
23 QUR'AN HADIS XI 
24 MATEMATIKA / P XII 
25 MATEMATIKA / W XII 
26 FISIKA XII 
27 BIOLOGI XII 
28 KIMIA XII 
29 BAHASA INDONESIA XII 
30 BAHASA INGGRIS XII 

31 SEJARAH INDONESIA XII 
32 SENI BUDAYA XII 
33 SOSIOLOGI XII 
34 SEJARAH XII 
35 GEOGRAFI XII 
36 PKN XII 
37 EKONOMI XII 
38 PRAKARYA XII 
39 PENJASKES XII 
40 TIK XII 
41 AQIDAH AKHLAK XII 
42 BAHASA ARAB XII 
43 FIQIH XII 
44 SKI XII 
45 ASWAJA XII 
46 QUR'AN HADIS XII 
Jumlah (b) 46
Prosentase (c) 100 %
Kesimpulan (d)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Madrasah,

Petunjuk :
(a) Dalam 2 semester / tahun 2020, dalam RPP dan pada saaat pembelajaran, siswa menggunakan
buku teks cetakan atau digital. Kolom diisi dengan tanda contreng / cawang.
(c) Prosentase = Jumlah mapel yang siswanya menggunakan buku dalam PBM : Jumlah semua mapel x
100 %

Contoh2 Bukti Fisik D Sapras-Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh2 Bukti Fisik D Sapras-Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH-CONTOH *)

FORMAT BUKTI FISIK

D. PENGGUNAAN MATERI/SARANA PRASARANA

DAFTAR BUKU TEKS DAN CETAKAN *)

No Jenis Buku Jumlah Eksemplar Keterangan

DAFTAR BUKU PERPUSTAKAAN DIGITAL *)

No Jenis Buku Jumlah Judul Keterangan

Turmudzi, S.Pd.I., MA. Rudy Setiawan, S.Pd.

No Nama Guru Mata pelajaran / Menggunakan Alat Bantu (a) Ket.

1 H. Maksum, S.Ag BAHASA ARAB 

4 H. Bukhori, S.Pd.I, MA FIQIH 

5 Akhmad Hadi Siswoko, S.Pd MATEMATIKA P 

6 Syaiful Adim, S.Pd PENJASKES 

7 Sukar, S.Pd MATEMATIKA P 

8 Abdul Qodir Jailani, S.Pd.I AQIDAH AKHLAK 

9 H. Ali Husnan, S.Pd SKI 

10 Imam Zarkasi, S.Pd MATEMATIKA W 

11 Indra Wahyudi, S.Pd. SOSIOLOGI 

12 Zainuddin, S.Pd. I, MA FIQIH 

13 Imam Fatoni, S.Pd SOSIOLOGI 

14 Firmansyah, S.Pd SEJARAH 

15 Bahrowi, BA AQIDAH AKHLAK 

16 Indra Mustamsikin, S.Si KIMIA 

17 Solihin, S.Sos.I GEOGRAFI 

18 Abdul Azis, S.Pd BIOLOGI 

19 Anton Setiawan, SP KIMIA 

20 Machmud Ali Ridho, S.Pd.I KIMIA 

22 Achmad Ridwan, S.Pd FISIKA 

23 Abdul Halim, S.H SOSIOLOGI 

24 Ahmad Fauzan, S.Pd BAHASA INDONESIA 

25 Andri Irawan, S.Pd BAHASA INGGRIS 

27 Ahmad Taufiq, S.Pd BAHASA INDONESIA 

Muhammad Syafi'i, S.EI, BAHASA INDONESIA 

29 Rudy Setiawan, S.Pd BAHASA INGGRIS 

Muhammad Mustaqim, MATEMATIKA / W 

31 Misbahul Munir, S.Pd SEJARAH INDONESIA 

32 M. Taufik Hidayat, S.H BAHASA INGGRIS 

33 Fauzi Anwar, M.Pd ASWAJA 

34 Jaka Aprilianto, S.Pd EKONOMI 

Imas Hadi Nur Rohman, ASWAJA 

36 Eko Purwanto, SH SEJARAH INDONESIA 

38 Ali Muhdor, S.Pd EKONOMI 

39 Sukron Makmum, M.Pd BAHASA INGGRIS 

40 M. Ilham Akbar, H. S.Psi PKN 

41 Mu'tasim Billah, SH AQIDAH AKHLAK 

42 Herman Felani, S.Pd BIOLOGI 

43 Muslim Lutfillah, S.H ASWAJA 

44 Abdul Malik, S.H BAHASA INDONESIA 

45 Mustajib, S.H PENJASKES 

Muhammad Zainuddin, BAHASA ARAB 

47 Samsul Arifin, S.H BAHASA INDONESIA 

48 Budiman Hadi Saputra, S.S SEJARAH 

49 Ahmad Fauzi, SH QUR'AN HADIST 

50 Nanang Hendra P. S.E EKONOMI 

51 Usman Affandi, S.Pd EKONOMI 

52 Ahmad Fauzi, S.Pd.I BAHASA ARAB 

54 Kholil, S.H ASWAJA 

55 Ahmad Hafid, S.H QUR'AN HADIST 

56 Harirur Rosyid, S.H ASWAJA 

57 Ahmad Faizur Rohman, S.H MATEMATIKA / P 

58 Fathor Rosi, S.H MATEMATIKA / W 

59 Husaini Irsyad, S.H PRAKARYA 

Prosentase (c) 100%