LOGO/ NAMA INSTANSI

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR :
NOMOR :

TENTANG
Pengambilan dan Analisa Kualitas Air Limbah
(Air/Udara, sebutkan)

di PT Triteguh Manunggal
(nama instansi)Sejati Banjarbaru

Pada hari ini, ................ tanggal............. bulan........... tahun dua ribu enam belas yang
.................................................
bertanda tangan di bawah ini:
1. Edi Yudono : Plant Manager (jabatan)PT Triteguh Manunggal Sejati
Plant N Banjarbaru, beralamat di Jl. A. Yani Km.
22 Arah Pelaihari RT 05 RW 02 Kel. Landasan
Ulin Selatan Kec. Liang Anggang Kotamadya
Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan,
selanjutnya dalam kerjasama ini disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Naning Nugrahini, SKM, MKM : Kepala Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan
dan Pengendalian Penyakit (BBTKL PP) yang
beralamat di Jl. H. Mistar Cokrokusumo No. 2A
Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan,
selanjutnya dalam kerjasama ini disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat melakukan kerjasama di bidang Pengambilan dan Analisa
Kualitas Air Limbah yang menjadi hasil sampingan dari PT Triteguh
(air/udara)
Manunggal Sejati
(nama instansi)
dengan ketentuan sebagaimana yang diatur dalam pasal-pasal seperti di bawah ini:

BAB I
TUJUAN KERJASAMA
Pasal 1
1. Melakukan pengambilan dan analisis sampel air limbah sebagai upaya pelaksanaan
kewajiban yang tertuang dalam ijin lingkungan dan dokumen Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL-UPL), khususnya matriks
UKL UPL.
2. Mendorong peningkatan kinerja kedua belah pihak, sesuai misi, tugas pokok dan
fungsi masing-masing.

BAB II
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan melakukan kerjasama pada bidang
pengambilan dan analisa kualitas air limbah pada parameter pH, BOD, COD, TSS
serta minyak dan lemak sesuai dengan Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan

PT. TRITEGUH MANUNGGAL SEJATI

Jl. A.Yani Jurusan Pelaihari KM. 22 RT. 5 RW 2 Landasan Ulin Selatan – Lianganggang Banjarbaru Kalsel 70722
T +62 511 4706-999 ; -888 | F +62 511 3200-287
 Nomor 36 Tahun 2008 tentang Baku Mutu Limbah Cair (BMLC) bagi kegiatan
industri, hotel, restoran, rumah sakit, domestik, dan pertambangan.
2. Waktu pengambilan sampel dilakukan antara tanggal 1 -5 setiap bulan berjalan.
3. Rincian kegiatan kerjasama dimaksud dalam ayat 1 di atas akan dituangkan dalam
persetujuan tersendiri berdasarkan kerjasama ini.

Pasal 3
Untuk ruang lingkup bidang kerjasama dimaksud dalam pasal 2 masing-masing pihak
akan menunjuk Penanggung Jawab Pelaksana dengan surat keputusan.

Pasal 4
Penanggung Jawab Pelaksana sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 3 bertugas:
a. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja.
b. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kerjasama setiap 1 (satu) Tahun sekali
dan melaporkan hasilnya ke pimpinan masing-masing.

BAB III
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Pembiayaan kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sebagai pihak yang
menggunakan jasa dari PIHAK KEDUA sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

BAB IV
TARIF DAN CARA PEMBAYARAN
Pasal 6
Adapun tarif untuk pembiayaan sesuai dengan PP RI No. 21 Tahun 2013 yaitu:
1. pH : Rp 6.000,-
2. COD : Rp 20.000,-
3. BOD5 : Rp 14.000,-
4. TSS : Rp 9.000,-
5. Minyak dan Lemak : Rp 32.000,-
Biaya belum termasuk biaya transportasi dan biaya petugas yang mengambil limbah.
Untuk pembayaran dilakukan ketika akan melakukan pengambilan sampel limbah
sesuai dengan tagihan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

BAB V
HASIL KERJASAMA
Pasal 7
Mengenai hasil kerjasama, kedua belah pihak bersepakat:
a. Sepanjang yang menghasilkan nilai tambah antara lain Hak Atas Kekayaaan
Intelektual (paten, hak cipta dan lain-lain) menjadi hak bersama kedua belah pihak.
b. Pemanfaatan hasil kerjasama selanjutnya untuk kepentingan butir di atas (a) dapat
dilaksanakan setelah mendapat persetujuan kedua belah pihak.

BAB VI
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 8

PT. TRITEGUH MANUNGGAL SEJATI

Jl. A.Yani Jurusan Pelaihari KM. 22 RT. 5 RW 2 Landasan Ulin Selatan – Lianganggang Banjarbaru Kalsel 70722
T +62 511 4706-999 ; -888 | F +62 511 3200-287
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang, diubah, atau diakhiri setiap waktu dengan
persetujuan kedua belah pihak.
BAB VII
LAIN-LAIN
Pasal 9
Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat berdasarkan i’tikad baik kedua belah pihak untuk
saling membantu dalam upaya menjaga kualitas lingkungan dengan saling menghormati
peraturan dan ketentuan yang berlaku pada pihak mitra kerjasama.

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam rangka kerjasama ini diselesaikan oleh kedua belah
pihak secara musyawarah.

Pasal 11
Segala sesuatu yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini, akan diatur
dalam surat kerjasama tambahan (addendum) atas dasar persetujuan kedua belah
pihak.

Pasal 12
1. Surat Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama, lembar pertama disimpan oleh PIHAK
PERTAMA dan lembar kedua disimpan PIHAK KEDUA.
2. Masing-masing pihak dapat membuat salinan Surat Perjanjian Kerjasama ini sesuai
keperluan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Triteguh
(jabatan) Manunggal Sejati Balai Besar Teknik Kesehatan
Lingkungan dan Pengendalian Penyakit

Edi Yudono Naning Nugrahini, SKM, MKM

Plant Manager
NIP....... NIP 1966 1125 198903200 1

PT. TRITEGUH MANUNGGAL SEJATI

Jl. A.Yani Jurusan Pelaihari KM. 22 RT. 5 RW 2 Landasan Ulin Selatan – Lianganggang Banjarbaru Kalsel 70722
T +62 511 4706-999 ; -888 | F +62 511 3200-287