Model F1-KWK.

KPU

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUD ARIF ALFAJRI
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Banyumas 05 Agustus 1990/26 tahun
Pendidikan Terakhir : Strata 1 (S1)
Pekerjaan/Jabatan : Guru Wiyata Bakti
Alamat : Rt 05 / 07 Desa Klapagading Kec. Wangon.
Kab. Banyumas

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*)

untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah, Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Banyumas Tahun 2018

Wangon, 16 Oktober 2017

Pendaftar,

( Mahmud Arif Alfajri )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Model F2-KWK.KPU

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : MAHMUD ARIF ALFAJRI

Tempat dan Tanggal

2. : Banyumas, 05 Agustus 1990
Lahir

3. NIK : 3302020508900005

4. Alamat tempat tinggal : Rt 05. Rw 07 Desa Kalpagading, Kecamatan

Wangon. Kabupaten Banyumas

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : Islam

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami .Titi Rofoqoh
Pambayun
c. jumlah anak 0 orang

8. Pekerjaan : Guru Wiyata Bakti

9. Riwayat Pendidikan : a. MI Ma’arif NU 1 Klapagading

b. MTs Ma’arif NU 1 Wangon
c. MAN Purwokerto 1
d. Universitas Negeri Semarang

Pengalaman Ketua Karang Taruna Tunas Bangsa

10. : a.
Organisasi Desa Klapagading
Ketua Kelompok Pemuda Tani Desa
b.
klapagading
c. Sekertaris PAC IPNU Kecamatan Wangon
d. Anggota PMI kecamatan Wangon
Anggota Jaringan Radio Komunitas
e.
Jateng

2
 Pengalaman
11. : Guru WB di SMK Ma’arif NU 1 Wangon
Pekerjaan

12. Lain-lain : -

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten Banyumas

Wangon, 16 Oktober 2017

( Mahmud Arif Alfajri)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Model F3-KWK.KPU

3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD ARIF ALFAJRI
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat /Tanggal Lahir/ : Banyumas, 05 Agustus 1990/ 26
Umur Tahun
Pendidikan Terakhir : Strata 1 (SI)
Pekerjaan Jabatan : Guru .
Alamat : Rt 05 / 07 Desa Klapagding. Kec.
Wangon. Kab. Banyumas

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS
Kabupaten Banyumas setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang
dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih.;
4. Tidak pernah diberikan sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Banyumas atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan
dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
Kabupaten Banyumas
Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum

Wangon, 16 Oktober 2017

Pendaftar,

Meterai
Rp. 6000

( Mahmud Arif Alfajri)

4
 Model F6-KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD ARIF ALFAJRI
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat /Tanggal Lahir/ : Banyumas, 05 Agustus 1990/ 26 Tahun
Umur
Pendidikan Terakhir : :Strata 1 (SI)
Pekerjaan Jabatan : Guru
Alamat : Rt 05 / 07 Desa Klpagading Kec. Wangon
Nomor Kontak Telp/ HP : - / 085727198011

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi Petugas

Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dalam Pilgub Jateng dan Pilbup Kabupaten
Banyumas 2018 dan akan menjalankan tugas sesuai ketentuan peraturan
Undang-undang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPDP.

Wangon, 16 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

(Mahmud Arif Alfajri)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.