No. KP : No.

MSSD
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU KP :
Tarikh : Tarikh :

R01
PERMAINAN/SUKAN : _OLAHRAGA 4 X 100 M___
SEKOLAH : _SK BEHRANG______________
JANTINA : _PEREMPUAN____KUMPULAN UMUR: _B 12_

Nama Pemain :___ ROSMARINI A/P KAMARULZAMAN________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah)
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan / : __051004080774 ________ No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________

Surat Beranak

Tingkatan/Tahun :__ _ALZA____ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak
/ jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Tarikh : 23 FEBRUARI 2010

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN GURU BESAR

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Guru Besar

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN
NEGERI / DAERAH
: ___________________________________
: __________________________________
M01
JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________

Nama Pemain :_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah)
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan / : ____________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________

Surat Beranak

Tingkatan/Tahun :____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Tandatangan : Tarikh : 23 FEBRUARI 2010

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENGETUA

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Daerah
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Pengetua
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :