Anda di halaman 1dari 10

Pengkajian

A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Tempat/Tanggal Lahir : Tidak terkaji
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : laki -laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Tidak terkaji
Pendidikan Terakhir : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 08 januari 2014
Tanggal Pengkajian dan Jam : 14 januari 2014, 14.00 wib
Nomor MR : Tidak terkaji

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tidak terkaji
Umur : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
Pendidikan Terakhir : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Hubungan Dengan Klien : Tidak terkaji

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat pengkajian: Pusing
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, mual muntah dari
kemarin sore, klien sesak jika berjalan
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah sakit ini sebelum nya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di
derita klien saat ini. TB (-) DM (-)

Genogram:
Tidak terkaji

c. Riwayat kebiasaan sehari-hari

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit


1. Pola pemenuhan kebutuhan Nutrisi dan
cairan
a. Nutrisi
1. Frekuensi makan 3X sehari 3x sehari
2. Jenis makanan Nasi,sayur,lauk pauk Bubur halus
3. Makanan yang di sukai Tidak terkaji Tidak terkaji
4. Makanan pantang Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Nafsu makan Baik Berkurang
6. Porsi makan 1 porsi ¼ porsi
7. Alergi makanan/kesulitan Tidak terkaji Tidak terkaji
makan
8. Diet khusus Tidak terkaji Diet bubur halus
b. Minum
Jumlah 1500ml /hari 4-6 gelas /hari
Jenis minuman Air putih Air putih
2. Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1x sehari 1x sehari
2. Warna Kuning Merah
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembek Encer
5. Keluhan/masalah Tidak terkaji Melena
6. Cara mengatasi masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
b. BAK
1. Frekuensi 7 – 8x sehari 2x sehari
2. Warna Kuning jernih Kuning teh
3. Bau Khas Khas
4. Keluhan/masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Cara mengatasi masalah Tidak terkaji Tidak terkaji
3. Istirahat tidur
a. Waktu tidur Jam 21.00 WIB Tidak terkaji
b. Lama tidur/hari 7-8 jam /hari Tidak terkaji
c. Kebiasaan sebelum tidur Berdo’a Tidak terkaji
d. Kebiasaan saat tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
e. Keluhan/masalah Tidak terkaji Pusing
4. Pola Kebersihan Diri
a. Mandi 2x sehari 1x sehari
b. Mencuci rambut 2x sehari Tidak terkaji
c. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
d. Gunting kuku Tidak terkaji Tidak terkaji
e. Ganti pakaian 2x sehari Tidak terkaji
5. Aktivitas Sehari-hari
a. Kegiatan dalam pekerjaan Bekerja Berbaring ditempat tidur
b. Olahraga Tidak terkaji Tidak terkaji
c. Kegiatan di waktu luang Menonton tv Berbaring di tempat tidur

d. Riwayat psikologi
Klien mengatakan diri nya biasa – biasa saja dan senang bercanda
e. Riwayat sosial
Klien dan keluarga kooperatif dengan perawat
f. Riwayat spiritual
Klien menjalankan ibadahnya sesuai agama nya
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : lemah
b. Kesadaran : compos metis
c. TTV : TD,150/90 mmHg N,80x/menit RR,20x/menit S,36,0 oC
d. TB : Tidak terkaji
e. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : mesochepal
a. Rambut : simetris
b. Mata : reaksi cahaya(+), pupil ishokor
- Posisi mata : simetris
- Kelopak mata : normal
- Gerakan mata : normal
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : anikterik
- Kornea : normal
- Gangguan penglihatan : tidak ada
2. Dada
a. Thorax : simetris
b. Paru-paru (respirasi)
- Irama nafas : vesikuler
- Batuk : tidak
- Sputum : Tidak terkaji
- Konsistensi : Tidak terkaji
- Nafas berbunyi : tidak
c. Jantung (kardiovaskuler)
- Kecepatan denyut apical : normal
- Irama : reguler
- Bunyi jantung : normal
- Nyeri dada : Tidak terkaji
- Jika iya, timbul nya : Tidak terkaji
- Karakteristik nyeri dada : Tidak terkaji
3. Abdomen
a. Massa di abdomen : Tidak
terkaji
b. Distensi abdomen : Tidak
terkaji
c. Bising usus : 12x/menit
d. Bekas luka : Tidak
terkaji
e. Nyeri : ulu hati
f. Karakteristik nyeri : Tidak
terkaji
setempat/menyebar/berpindah-pindah
g. Hepar : tidak
h. Kondisi kandung kemih : Tidak
terkaji
4. Ano genetalia
a. Keluaran secret : tidak
b. Warna : Tidak terkaji
c. Bau : Tidak terkaji
d. Keluhan gatal : tidak ada
e. Kondisi anus : bersih
5. Ekstremitas
a. Kontraktur pada persendian : Tidak terkaji
b. Kesulitan saat pergerakan : Tidak terkaji
c. Kekuatan otot :4 4
d. Varises : Tidak terkaji
e. Refleks – refleks : Tidak terkaji

5. Pemeriksaan penunjang/Diagnostik medik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal


10 januari 2017
Leukosit 7,47 103/UL 4,8 – 10,8
Eritrosit 3,25 106/UL 4,7 – 6,10
HB 4,9 Gr/dl 14,0 – 18,0
Hematokrit 20,2 % 42 – 52
MCV 62,2 Fl 79,0 – 99,0
MCH 15,1 % 27,0 – 31,0
MCHC 24,3 % 33,0 – 37,0
Trombosit 400 10 3/UL 150 – 450
GDS 121 Mg/dl 70,0 – 105,0
13 januari 2017 10,7 Gr/dl 14 - 18

6. Tindakan dan terapi

Frekuensi
Cara
No Hari/tanggal Nama obat pemberian dan manfaat
pemberian
dosis
1. Ranitidine 2x50 mg Iv 1. Untuk mengurangi
nyeri di lambung
2. Lasix 1 amp pre tranfusi Iv 2. Untuk mengurangi
cairan di dalam
tubuh dan
membuang nya
melalui saluran
kemih
3. Betahistin 3x1 Oral 3. Untuk mengatasi
kondisi yang
timbul akibat
penyakit meniere
4. Amlodipin 10 mg 1x1 Oral 4. Untuk mengatasi
hipertensi atau
tekanan darah
tinggi

B. Analisa Data

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH


1. DS:- klien mengeluh pusing sejak Peningkatan tekanan Gangguan perfusi
seminggu yang lalu intrakranial jaringan serebral
-klien mengatakan mual muntah dari
kemarin sore
-klien mengatakan masih sesak lemes
jika berjalan

DO: Hb 4,9 gr/dL(10 januari 2014)


TD: 160/90 mmHg
N: 88x/menit
2 RR : 20x/menit
2.
DS : klien mengatakan makan hanya Intake yang tidak Nutrisi kurang dari
Habis ¼ porsi karena mual adekuat kebutuhan tubuh

DO : Hb 4,9 gr/dL (10 januari 2014)


-konjuntiva : anemis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS


1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

INTERVENSI

No Dx keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional


1 Gangguan perfusi Setelah di lakukan 1. Pantau 1. untuk
jaringan serebral b.d tindakan askep selama tekanan darah mengetahui TD
peningkatan tekanan 3x24 jam dengan KH : pasien
intrakranial -TD : 130/90 mmHg 2. Kaji adanya 2. untuk
-pusing berkurang peningkatan mengetahui
-Hb normal 14 intrakranial adanya tanda-
-tidak ada tanda-tanda tanda peningkatan
peningkatan intrakrania intrakranial
3. untuk
3. Kolaborasi menurunkan
pemberian tekanan darah
obat :
-Amlodipin
10 mg 1x1
2 Gangguan nutrisi Setelah dilakukan askep 1. Beri makanan 1. Agar
kurang dari selama 3x24 jam dalam porsi kebutuhan
kebutuhan tubuh b.d kebutuhan nutrisi pasien sedikit tapi nutrisi
intake yang tidak dapat terpenuhi dengan sering dapat
adekuat KH: 2. Berikan oral terpenuhi
-mukosa bibir lembab hygien 2. Agar mulut
-diit dari rumah sakit bisa sebelum dan bersih dan
Habis 2/3 porsi sesudah tidak kotor
-tidak ada tanda tanda makan sehabis
mual dan muntah 3. Berikan diet makan
makanan 3. Untuk
ringan menambah
tambahan kebutuhan
yang di sukai nutrisi nya
pasien 4. Untuk
4. Kolaborasi mengontrol
dengan ahli asupan
gizi nutrisi

IMPLEMENTASI

No Waktu No. Dx Implementasi dan hasil respon paraf


1 I Memantau tekanan darah
RS : klien mengatakan masih pusing
RO : TD: 150/90 mmHg
N: 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,0 oC

II Mengkaji adanya tanda tanda peningkatan


intrakranial
RS: klien mengatakan masih pusing
RO: TD 150/90 mmHg
III
Memberikan obat amlodipin 10 mg 1x1
RS : klien masih pusing
RO : obat masuk melalui oral tanpa adanya muntah

2 II Memberikan makanan dalam porsi sediki tapi sering


RS :
RO : klien menghabiskan makanan tersebut

II Memberikan oral hygien sebelum dan sesudah


makan
RS : klien mengatakan ingin gosok gigi
RO :

III Memberikan diet makanan ringan tambahan yang di


sukai pasien
RS :
RO : klien menghabiskan makanan nya

EVALUASI

No Hari/tanggal No. Dx Evaluasi/catatan perkembangan paraf


1 I S : klien masih merasa pusing
O : TD 150/90 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : tindakan di lanjutkan

2 II S : klien mengatakan sudah tidak mual lagi


O : klien merasa senang dengan keadaan saat ini
A : masalah teratasi
P : tindakan di hentikan