A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Tempat/Tanggal Lahir : Tidak terkaji
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : laki -laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Tidak terkaji
Pendidikan Terakhir : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 08 januari 2014
Tanggal Pengkajian dan Jam : 14 januari 2014, 14.00 wib
Nomor MR : Tidak terkaji
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
1. Keluhan utama saat pengkajian: Pusing
b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, mual muntah dari
kemarin sore, klien sesak jika berjalan
2. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah sakit ini sebelum nya
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di
derita klien saat ini. TB (-) DM (-)
Genogram:
Tidak terkaji
d. Riwayat psikologi
Klien mengatakan diri nya biasa – biasa saja dan senang bercanda
e. Riwayat sosial
Klien dan keluarga kooperatif dengan perawat
f. Riwayat spiritual
Klien menjalankan ibadahnya sesuai agama nya
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : lemah
b. Kesadaran : compos metis
c. TTV : TD,150/90 mmHg N,80x/menit RR,20x/menit S,36,0 oC
d. TB : Tidak terkaji
e. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : mesochepal
a. Rambut : simetris
b. Mata : reaksi cahaya(+), pupil ishokor
- Posisi mata : simetris
- Kelopak mata : normal
- Gerakan mata : normal
- Konjungtiva : anemis
- Sklera : anikterik
- Kornea : normal
- Gangguan penglihatan : tidak ada
2. Dada
a. Thorax : simetris
b. Paru-paru (respirasi)
- Irama nafas : vesikuler
- Batuk : tidak
- Sputum : Tidak terkaji
- Konsistensi : Tidak terkaji
- Nafas berbunyi : tidak
c. Jantung (kardiovaskuler)
- Kecepatan denyut apical : normal
- Irama : reguler
- Bunyi jantung : normal
- Nyeri dada : Tidak terkaji
- Jika iya, timbul nya : Tidak terkaji
- Karakteristik nyeri dada : Tidak terkaji
3. Abdomen
a. Massa di abdomen : Tidak
terkaji
b. Distensi abdomen : Tidak
terkaji
c. Bising usus : 12x/menit
d. Bekas luka : Tidak
terkaji
e. Nyeri : ulu hati
f. Karakteristik nyeri : Tidak
terkaji
setempat/menyebar/berpindah-pindah
g. Hepar : tidak
h. Kondisi kandung kemih : Tidak
terkaji
4. Ano genetalia
a. Keluaran secret : tidak
b. Warna : Tidak terkaji
c. Bau : Tidak terkaji
d. Keluhan gatal : tidak ada
e. Kondisi anus : bersih
5. Ekstremitas
a. Kontraktur pada persendian : Tidak terkaji
b. Kesulitan saat pergerakan : Tidak terkaji
c. Kekuatan otot :4 4
d. Varises : Tidak terkaji
e. Refleks – refleks : Tidak terkaji
Frekuensi
Cara
No Hari/tanggal Nama obat pemberian dan manfaat
pemberian
dosis
1. Ranitidine 2x50 mg Iv 1. Untuk mengurangi
nyeri di lambung
2. Lasix 1 amp pre tranfusi Iv 2. Untuk mengurangi
cairan di dalam
tubuh dan
membuang nya
melalui saluran
kemih
3. Betahistin 3x1 Oral 3. Untuk mengatasi
kondisi yang
timbul akibat
penyakit meniere
4. Amlodipin 10 mg 1x1 Oral 4. Untuk mengatasi
hipertensi atau
tekanan darah
tinggi
B. Analisa Data
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI