BERITA ACARA

SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL SMP/MTs

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini .............................tanggal ........................ bulan ..................... Tahun dua ribu lima belas
bertempat di Sub Rayon 4 Kota Yogyakarta telah dilakukan serah terima naskah soal Ujian Nasional
SMP/MTs Tahun Pelajaran 2014/2015 oleh :
1. N a m a : Drs. EMED HERYANA
NIP : 19551224 197903 1 005
Jabatan : Ketua Sub Rayon 4 Kota Yogyakarta
Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Yogyakarta.
Alamat Sekolah : Jl. P. Senopati No. 28-30 Yogyakarta
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a :
NIP :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan naskah soal mata pelajaran ...............................................
. .............................................. dan Lembar Jawab Ujian Nasional (LJUN) beserta perangkat
lainnya sejumlah :
........ buah sampul besar naskah soal + LJUN isi ........
........ buah sampul kecil naskah soal + LJUN isi ........
2. PIHAK KEDUA menerima semua dokumen Ujian Nasional tersebut diatas dalam keadaan
utuh dan tidak rusak untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs. EMED HERYANA

NIP. NIP. 19551224 197903 1 005

SAKSI-SAKSI

1. Tanda tangan : ..................................... 2. Tanda tangan : ..................................

Nama : .................................... Nama : ..................................
Jabatan : .................................... Jabatan : ..................................