Instrumen Akreditasi Puskesmas Ver.2014 - FINAL

INSTRUMEN
AKREDITASI P
versi
Worksheet application developed by Yosri Azwar - M

UMEN
DITASI PUSKESMAS
versi 2014
PROVINSI
KAB./KOTA
KECAMATAN
PUSKESMAS
STATUS PKM
PENILAI
cation developed by Yosri Azwar - Medan, June 2015, All rights reserved
BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.1. Analisis Kebutuhan 1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis- 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas tentang jenis
Masyarakat dan jenis pelayanan yang disediakan bagi yang disediakan berdasarkan pelayanan yang disediakan. Brosur,
Perencanaan Puskesmas masyarakat dan dilakukan kerja sama prioritas. flyer, papan pemberitahuan, poster.
untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat
akan pelayanan Puskesmas yang 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
dituangkan dalam perencanaan. pelayanan dan jadwal pelayanan. poster.
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Kepala Komunikasi Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
komunikasi dengan masyarakat. Puskesmas, Petugas. dengan masyarakat. menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan Kerangka acuan survey, bukti

dan harapan masyarakat yang pelaksanaan survey atau mekanisme
dikumpulkan melalui survey atau memperoleh informasi kebutuhan
kegiatan lainnya. masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang Kepala Puskesmas, pengelola Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
disusun berdasarkan analisis program, lintas sektor, tokoh perencanaan Puskesmas. penyusunan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat dengan masyarakat. informasi kebutuhan masyarakat.
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

Penanggungjawab, dan Pelaksana Penanggungjawab Program/ perencanaan Puskesmas: perencanaan Puskesmas: keselarasan
Kegiatan menyelaraskan antara Upaya Puskesmas, pelaksana keselarasan antara rencana, rencana dengan informasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan masyarakat kegiatan. kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, serta visi, misi,
dengan visi, misi, fungsi dan tugas masyarakat, visi, misi, tupoksi Puskesmas.
pokok Puskesmas. tupoksi.
1.1.2. Dilakukan pembahasan 1. Pengguna pelayanan diikut Tokoh masyarakat, sasaran Umpan balik pelayanan. SPO tentang cara mendapatkan
bersama masyarakat secara proaktif sertakan secara aktif untuk program, pasien/ keluarga umpan balik, pembahasan dan tindak
untuk mengetahui dan menanggapi memberikan umpan balik tentang pasien. lanjut terhadap umpan balik
respons masyarakat terhadap mutu mutu dan kinerja pelayanan dan masyarakat tentang mutu dan
kepuasan terhadap pelayanan kepuasan.
dan kinerja pelayanan, untuk Puskesmas.
meningkatkan kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan, pelaksanaan
program dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas. 2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis umpan
tanggapan masyarakat tentang mutu Penanggungjawab program, analisis umpan balik balik masyarakat.
pelayanan. pelaksana kegiatan. masyarakat.
3. Ada upaya untuk menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap
harapan masyarakat terhadap mutu Penanggungjawab Program/ dilakukan untuk menanggapi umpan balik masyarakat.
pelayanan dalam rangka memberikan Upaya Puskesmas, pelaksana umpan balik.
kepuasan bagi pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh masyarakat,
pasien.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.1.3. Peluang pengembangan dalam 1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan respons SPO tentang pengembangan
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan program dan Penanggungjawab Program/ peluang pengembangan pelayanan.
pelayanan diidentifikasi dan pelayanan diidentifikasi dan Upaya Puskesmas, pelaksana pelayanan.
ditanggapi secara inovatif. ditanggapi untuk perbaikan. kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi dalam Penanggungjawab Program/ Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan
pengembangan pelayanan, dan Upaya Puskesmas, pelaksana Puskesmas untuk melakukan program maupun pelayanan di
diupayakan pemenuhan kebutuhan kegiatan. inovasi. Puskesmas.
sumber daya.
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab program, Perbaikan dalam mekanisme Perencanaan upaya perbaikan,
diterapkan dalam pelayanan untuk pelaksana kegiatan. kerja dan teknologi sebagai pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
memperbaiki mutu pelayanan dalam hasil inovasi perbaikan. dicapai dalam perbaikan mutu
rangka untuk memberikan kepuasan pelayanan.
terhadap pengguna pelayanan.
1.1.4. Perencanaan Operasional 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan RUK Puskesmas. SPM Kesehatan Kabupaten
Puskesmas disusun secara terintegrasi (RUK) disusun berdasarkan Rencana dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan visi, misi, tujuan Lima Tahunan Puskesmas, melalui Kabupaten yang menjadi
Puskesmas, dan perencanaan stratejik analisis kebutuhan masayarakat. dasar penyusunan rencana
lima tahunan Puskesmas.
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas. Pedoman Perencanaan

(RPK) Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (Kementerian
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk tahun Indonesia).
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program dan Penanggungjawab Program/ RPK. perencanaan Puskesmas: keselarasan
lintas sektoral. Upaya Puskesmas dan lintas rencana dengan informasi kebutuhan
sektor. harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas.
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Program/ rencana terintegrasi.
Upaya pokok Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan rencana
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan lima tahunan pencapaian SPM
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Puskesmas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring yang SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Program/ Upaya dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas wajib memonitor dan Penanggung-jawab Program/ monitoring oleh pimpinan Puskesmas
pelaksanaan dan pencapaian Upaya Puskesmas untuk menjamin dan Penanggungjawab program.
bahwa pelaksana akan melaksanakan
pelaksanaan pelayanan dan Program/ kegiatan sesuai dengan perencanaan
Upaya Puskesmas dan mengambil operasional.
langkah tindak lanjut untuk revisi/
perbaikan rencana bila diperlukan.
2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
untuk monitoring dan menilai proses penetapan indikator prioritas untuk Kabupaten/ Kota tentang
pelaksanaan dan pencapaian hasil monitoing dan menilai kinerja. indikatot-indikator prioritas
pelayanan. dalam pelayanan kesehatan
di Kabupaten/ Kota.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Program/ Pelaksanaan monitoring oleh SPO monitoring, analisis thd hasil
melaksanakan monitoring Upaya Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan. Pelaksanaan monitoring oleh monitoring.
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Penanggungjawab Program/
Puskesmas maupun Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/ Upaya Penanggungjawab
Puskesmas. pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk melakukan Kepala Puskesmas, Revisi rencana berdasarkan Revisi rencana, program kegiatan,
revisi terhadap perencanaan Penanggungjawab Program/ hasil monitoring. pelaksanaan program berdasar hasil
operasional jika diperlukan Upaya Puskesmas dan monitoring.
berdasarkan hasil monitoring Penanggungjawab
pencapaian kegiatan dan bila ada pelayanan.
perubahan kebijakan pemerintah.
1.2. Akses dan 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang
Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan sesuai dengan Pedoman dari jenis pelayanan yang disediakan oleh
harapan pengguna pelayanan dan Kementerian Kesehatan untuk Puskesmas.
masyarakat. memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, pasien, Pemahaman tentang jenis

jenis-jenis pelayanan yang disediakan keluarga pasien. pelayanan yang disediakan.
oleh Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Sasaran program, Informasi tentang tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
masyarakat memperoleh informasi lintas program maupun lintas sektoral masyarakat, pasien, keluarga sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
yang memadai tentang kegiatan- mendapat informasi yang memadai pasien, lintas program, lintas kegiatan Puskesmas. masyarakat, lintas sektor, lintas
kegiatan Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, sektor. program tentang tujuan, sasaran,
fungsi dan kegiatan Puskesmas. tupoksi dan kegiatan Puskesmas. SPO
perencanaan yang disusun. penyampaian informasi.
2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, Kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
sosialisasi yang jelas dan tepat masyarakat, pasien, keluarga pemberian informasi. terhadap penyampaian informasi
berkaitan dengan program kesehatan pasien, lintas program, lintas kepada masyarakat, sasaran program,
dan pelayanan yang disediakan oleh sektor. lintas program, lintas sektor.
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
1.2.3. Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Sasaran program, pasien, Kemudahan menjangkau Hasil evaluasi tentang akses thd
pengelola dan pelaksana pelayanan pengguna pelayanan. keluarga pasien. Puskesmas. petugas yang melayani program, dan
dalam pelaksanaan kegiatan memadai akses terhadap Puskesmas.
dan tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Sasaran program, pasien, Kemudahan memperoleh Hasil evaluasi tentang kemudahan
Puskesmas dengan masyarakat. memberi kemudahan bagi pelanggan keluarga pasien. pelayanan Puskesmas. untuk memperoleh pelayanan yang
untuk memperoleh pelayanan. dibutuhkan.
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Petugas pelaksana program, Pelaksanaan jadwal jadwal pelayanan. dan bukti
yang ditentukan. pelayanan di Puskesmas. pelayanan. pelaksanaan
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana program, Mekanisme penyelenggaraan

penyelenggaraan pelayanan pelayanan di Puskesmas pelayanan.
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksan.a program, Strategi komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses pelayanan di Puskesmas masyarakat untuk masyarakat untuk memfasilitasi
masyarakat terhadap pelayanan. memfasilitasi kemudahan kemudahan akses.
akses masyarakat terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang akses

pengelola dan pelaksana untuk masyarakat, sasaran program, pasien
membantu pengguna pelayanan untuk berkomunikasi dengan Kepala
dalam memperoleh pelayanan sesuai Puskesmas, Penanggungjawab
kebutuhan spesifik pengguna program, dan pelaksana .
pelayanan/ masyarakat.
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan jadwal pelaksanaan kegiatan
pelayanan disepakati bersama dan kegiatan Puskesmas. Puskesmas.
dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan yang direncanakan.
2. jadwal pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Program/ Proses penyusunan jadwal.
disepakati bersama. Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program sesuai Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
dengan jadwal dan rencana yang pelayanan di Puskesmas. dengan jadwal. kegiatan apakah sesuai dengan
disusun. jadwal.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Lintas program, lintas sektor. Koordinasi dan integrasi SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman Minilokakarya
upaya Puskesmas didukung oleh suatu penyelenggaraan pelayanan dan dalam penyelenggaraan koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
mekanisme kerja agar tercapai upaya Puskesmas dengan pihak program dan pelayanan di penyelenggaraan program dan Kesehatan Republik
kebutuhan dan harapan pengguna terkait, sehingga terjadi efisiensi dan Puskesmas. penyelenggaraan pelayanan. Indonesia).
menjamin keberlangsungan
pelayanan, dilaksanakan secara pelayanan.
efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas. pendokumentasian prosedur dokumentasi prosedur dan
didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan. pencatatan kegiatan . Pedoman
pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan.
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian, SPO tentang kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah spesifik yang ada Penanggungjawab Program/ tindaklanjut masalah- thd masalah-masalah spesifik dalam
dalam proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas, pelaksana. masalah spesifik yang terkait penyelenggaraan program dan
pelayanandan upaya Puskesmas, dg penyelenggaraan program pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
untuk kemudian dilakukan koreksi dan dan pelayanan Puskesmas. terhadap masalah-masalah spesifik
pencegahan agar tidak terulang dalam penyelenggaraan program dan
kembali. pelayanan di Puskesmas.
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- kepala Puskesmas, Proses identifikasi, kajian, SPO tentang kajian dan tindak lanjut
masalah yang potensial terjadi dalam Penanggungjawab Program/ tindaklanjut masalah- terhadap masalah-masalah yang
proses penyelenggaraan pelayanan Upaya Puskesmas, pelaksana. masalah potensial yang potensial terjadai dalam proses
dan dilakukan upaya pencegahan. mungkin terjadi dalam peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
penyelenggaraan program kajian dan tindak lanjut thd masalah-
dan pelayanan Puskesmas. masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan.
5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan program SPO tentang monitoring pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar pelayanan di Puskesmas. dan pelayanan. kegiatan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan dilakukan Bukti pelaksanaan kegiatan
dengan tertib dan akurat agar monitoring dan tindak lanjut.
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, sasaran Pemberian informasi tentang SK Kepala Puskesmas dan SPO
konsisten diberikan kepada pengguna program, pasien/ keluarga kegiatan program dan tentang pemberian informasi kepada
pelayanan dan pihak terkait. pasien. pelayanan Puskesmas. masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
kerja untuk meningkatkan efisiensi pelaksanaan program dan pelayanan
agar dapat memenuhi kebutuhan dan Puskesmas.
harapan pengguna pelayanan.
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan untuk memperoleh pelayanan di Puskesmas. dalam pelaksanaan program pelaksana dengan Penanggungjawab
bantuan konsultatif jika dan pelayanan. dan dengan kepala Puskesmas.
membutuhkan.
9. Ada mekanisme yang mendukung Pelaksana program dan Koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas. pelaksanaan program dan program.
kegiatan pelayanan. pelayanan.
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Penanggungjawab Program/ Pelaksanaan SPO, tertib SK Kepala Puskesmas tentang
tertib administrasi, dan dukungan Upaya Puskesmas, pelaksana administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksanaan kegiatan. pengembangan teknologi. dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas SPO tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaran program, SPO
keterlambatan. tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab Program/ Dukungan kepala puskemas

dukungan dari pimpinan Puskesmas. Upaya Puskesmas, pelaksana dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan. program dan pelayanan di
Puskesmas.
1.2.6. Adanya mekanisme umpan 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SPO keluhan dan umpan balik dari
balik dan penanganan keluhan menerima keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna pelayanan,
pengguna pelayanan dalam dari pengguna pelayanan, maupun media komunikasi yang disediakan
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan pihak terkait tentang pelayanan dan untuk menyampaikan umpan balik.
penyelenggaraan Program/ Upaya
dan ketidak sesuaian pelaksanaan Puskesmas.
dimonitor, dibahas dan ditindak
lanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah
dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan. 2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis dan rencana tindak
direspons, diidentifikasi dan dianalisa. pelayanan di Puskesmas. lanjut keluhan dan umpan balik.
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan. Bukti tindak lanjut terhadap keluhan
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas. dan umpan balik.
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/ umpan balik.
1.3. Evaluasi 1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi 1. Ada indikator yang jelas untuk SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan dan penyelenggaraan penilaian kinerja Puskesmas. penilaian kinerja Puskesmas.
Program/ Upaya Puskesmas dianalisis Kebijakan tentang pemilihan infikator
sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil kinerja. SPO penilaian kinerja.
evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
1.3.
BABEvaluasi 1.3.1. Kinerja
I. PENYELENGGARAAN Puskesmas PUSKESMAS
PELAYANAN dan strategi (PPP)
pelayanan dan penyelenggaraan
Program/ Upaya Puskesmas dianalisis DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR sebagai bahanKRITERIA
untuk perbaikan. Hasil ELEMEN PENILAIAN
evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti. SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas, Proses penilaian kinerja. Rencana penilaian kinerja, instrumen
berdasarkan indikator yang Penanggungjawab Program/ penilaian kinerja, dan hasil penilaian
ditetapkan. Upaya Puskesmas dan kinerja.
pelayanan.
3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil penilaian Hasil analisis penilaian kinerja.
diumpan balikkan pada pihak terkait. Penanggungjawab Program/ kinerja.
Upaya Puskesmas dan
pelayanan.
4. Hasil penilaian kinerja digunakan Kepala Puskesmas, Proses perbaikan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
untuk memperbaiki kinerja Penanggungjawab Program/ sebagai tindak lanjut hasil perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja.
pelayanan.
5. Hasil penilaian kinerja digunakan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
untuk perencanaan periode Penanggungjawab Program/ kinerja untuk penyusunan kinerja.
berikutnya . Upaya Puskesmas dan RUK.
pelayanan.
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan 1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
data dan analisis terhadap indikator dikumpulkan secara periodik sesuai pengumpulan data kinerja.
kinerja Puskesmas. ketentuan yang berlaku.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis secara Hasil analisis periodik penilaian

periodik. kinerja.
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/ kerangka acuan penilaian

tentang indikator dan standar untuk kinerja den.gan menggunakan
mengukur kinerja Puskesmas. indikator dan standar yang jelas.
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
dibandingkan dengan acuan standar Penanggungjawab Program/ kinerja sesuai pedoman, dan kajibanding. Rencana kajibanding,
atau jika dimungkinkan dilakukan juga Upaya Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding. instrumen kajibanding, laporan
kajibanding (benchmarking) dengan kegiatan. kajibanding.
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan bahwa Laporan tindak lanjut perbaikan

evaluasi kinerja pelayanan digunakan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
untuk perbaikan penyelenggaraan kinerja dan kajibanding. Bukti
dan pelaksanaan kegiatan pelayanan. pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding.
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.1. Persyaratan 2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas 1. Dilakukan analisis terhadap
Puskesmas sebagai harus sesuai dengan tata ruang pendirian Puskesmas yang
Fasilitas Pelayanan daerah. mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
Kesehatan Tingkat dan ketersediaan pelayanan
Pertama. Puskesmas kesehatan.
harus memenuhi
persyaratan lokasi,
bangunan dan ruang, 2. Pendirian Puskesmas
prasarana, mempertimbangkan tata ruang
peralatan, dan daerah.
ketenagaan. 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan.
4. Puskesmas memiliki perizinan yang

berlaku.
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat 1. Puskesmas diselenggarakan di atas

permanen dan tidak bergabung bangunan yang permanen.
dengan tempat tinggal atau unit kerja
yang lain. Bangunan harus memenuhi
2. Puskesmas tidak bergabung dengan
persyaratan lingkungan sehat. tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
2.1.3. Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi

memperhatikan fungsi, keamanan, persyaratan minimal dan kebutuhan
kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan.
pelayanan kesehatan, dengan
2. Tata ruang memperhatikan akses,
ketersediaan ruangan sesuai keamanan, dan kenyamanan.
kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas,
anakanak, dan orang usia lanjut.
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, 1. Tersedia prasarana Puskesmas

terpelihara, dan berfungsi dengan sesuai kebutuhan.
baik untuk menunjang akses, 2. Dilakukan pemeliharaan yang
keamanan, kelancaran dalam terjadwal terhadap prasarana
memberikan pelayanan sesuai dengan Puskesmas.
pelayanan yang disediakan.
3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas.

fungsi prasarana Puskesmas yang ada.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil monitoring.
2.1.5. Peralatan medis dan non medis 1. Tersedia peralatan medis dan non
tersedia, terpelihara, dan berfungsi medis sesuai jenis pelayanan yang
dengan baik untuk menunjang akses, disediakan.
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
STANDAR 2.1.5. Peralatan medis dan non medis
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
tersedia, terpelihara, dan berfungsi SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 dengan baik untuk 2menunjang akses, 3 4 5 6 7 8 9 10
keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadwal terhadap peralatan medis
pelayanan yang disediakan. dan non medis.

pemeliharaan peralatan medis dan
non medis.

fungsi peralatan medis dan non
medis.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan
medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi.
7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin memiliki izin
yang berlaku.
2.2. Persyaratan 2.2.1. Kepala Puskesmas adalah 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
Ketenagaan Puskesmas tenaga kesehatan yang kompeten kesehatan.
sesuai dengan peraturan 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
perundangan. Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas.
4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga 1. Dilakukan analisis kebutuhan

kesehatan lain, dan tenaga non tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan.
dan jenis pelayanan yang disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan.
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas.
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi.
2.3. Kegiatan 2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan 1. Ada struktur organisasi Puskesmas Stuktur organisasi Puskesmas yang
Pengelolaan Puskesmas dengan kejelasan tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Kepala Dinas
jawab, ada alur kewenangan dan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang
lain. 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan
dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, ada alur kewenangan dan
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
komunikasi, kerjasama, dan PUSKESMAS (KMP)
keterkaitan dengan pengelola yang
lain. DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Penanggungjawab koordinasi
pada struktur. Program/Upaya Puskesmas
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
tanggung jawab pimpinan Puskesmas, dan kewenangan yang berkait dengan Penanggungjawab program dan
penanggung jawab dan karyawan. struktur organisasi Puskesmas. pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap uraian Uraian tugas Kepala Puskesams,
jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggungjawab tugas masing-masing Penanggungjawab program dan
karyawan memahami tugas, tanggung Program/Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/ Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan uraian Bukti evaluasi pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas. Penanggungjawab tugas tugas
Program/Upaya Puskesmas
2.3.3. Struktur organisasi pengelola 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Kepala Puskesmas, kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur
dikaji ulang secara reguler dan kalau organisasi Puskesmas secara periodik. Penanggungjawab organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
perlu dilakukan perubahan Program/Upaya Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil kajian Bukti tindak lanjut kajian struktur
perubahan/ penyempurnaan struktur. Penanggungjawab struktur organisasi organisasi
2.3.4. Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan persyaratan/ standar Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar
Puskesmas memenuhi standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan kompetensi tenaga
kompetensi yang dipersyaratkan dan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya program, dan Pelaksana kegiatan kesehatan
ada rencana pengembangan sesuai Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
dengan standar yang telah ditentukan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan rencana Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan karyawan Penanggungjawab pengembangan kompetensi kompetensi, Rencana pengembangan
sesuai dengan standar kompetensi. Program/Upaya Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan

yang disusun berdasarkan kebutuhan. kompetensi,
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian untuk

dokumen sesuai dengan kompetensi, semua pegawai di Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, keterampilan update
dan pengalaman.
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pengembangan Bukti pelaksanaan rencana
dan hasil pengembangan pengelola Penanggungjawab kompetensi melalui pengembangan kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan. Program/Upaya Puskesmas, pendidikan dan pelatihan sertifikat pelatihan, dsb)
pelaksana
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
pelatihan terhadap pengelola dan Penanggungjawab penerapan hasil pelatihan menerapkan hasil pelatihan bagi
pelaksana pelayanan. Program/Upaya Puskesmas, petugas yang selesai mengikuti
pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas tentang
orientasi supaya memahami tugas Pimpinan Puskesmas, Penanggung kewajiban mengikuti program
pokok dan tanggung jawab yang jawab Upaya Puskesmas dan orientasi bagi Kepala Puskesmas,
diberikan kepadanya. Karyawan wajib Pelaksana kegiatan yang baru untuk Penanggungjawab program dan
mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang baru
mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan program orientasi,
bagi karyawan baru baik Pimpinan Penanggungjawab orientasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Program/Upaya Puskesmas,
Puskesmas, maupun Pelaksana pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti kegiatan SPO untuk mengikuti seminar,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab seminar pendidikan dan pelatihan
Puskesmas, maupun Pelaksana Program/Upaya Puskesmas,
kegiatan untuk mengikuti seminar pelaksana
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
2.3.6. Pimpinan Puskesmas 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan Kepala Puskesmas Dokumen proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang visi,
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
tata nilai dalam penyelenggaraan acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan pelayanan, Upaya/ Kegiatan
Puskesmas.
kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran program, komunikasi ttg visi, misi, tata SPO tentang Komunikasi visi, misi,
mengkomunikasikan tata nilai dan tokoh masyarakat nilai tujuan dan tata nilai Puskesmas
tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran program, Peninjauan ulang tata nilai SPO ttg peninjauan kembali tata nilai
ulang tata nilai dan tujuan, serta tokoh masyarakat dan tujuan dalam dan tujuan Puskesmas. Bukti
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program pelaksanaan peninjauan ulang tata
relevan dengan kebutuhan dan dan pelayanan nilai dan tujuan penyelenggaraan
harapan pengguna pelayanan. program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran program, Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja
apakah kinerja Puskesmas sejalan tokoh masyarakat kinjera untuk disesuaikan apakah sesuai dengan visi, misi,
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, tujuan, tata tujuan, tata nilai Puskesmas
Puskesmas. nilai Puskesmas
2.3.7. Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan dan SPO pengarahan oleh Kepala
menunjukkan arah strategi dalam Pimpinan Puskesmas mengarahkan kegiatan dukungan pimpinan Puskesmas maupun oleh
pelaksanaan pelayanan, Upaya/ dan mendukung Penanggung jawab Penanggungjawab program dalam
Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung Upaya Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan, dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
kualitas kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian kinerja SPO penilaian kinerja, bukti penilaian
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan kinerja
tujuan yang ditetapkan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Ada struktur organisasi Penanggung Stuktur organisasi tiap program
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan SPO pencatatan dan pelaporan.

pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi 1. Ada kejelasan tanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pembangunan yang berwawasan Pimpinan Puskesmas, Penanggung Penanggungjawab program dan
kesehatan, dan pemberdayaan jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan yang
masyarakat dalam program kesehatan pelaksana kegiatan untuk menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan memfasilitasi kegiatan pembangunan
di wilayah kerja Puskesmas mulai dari berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
perencanaan, pelaksanaan, dan pemberdayaan masyarakat mulai dari pemberdayaan masyarakat
evaluasi pelayanan. perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
memfasilitasi peran serta masyarakat Program/Upaya Puskesmas pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
dalam pembangunan berwawasan dan pelayanan dan pelaksana pelaksanaan program Puskesmas
kesehatan dan Upaya Puskesmas. kegiatan program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan komunikasi dg SPO komunikasi dengan sasaran
dengan masyarakat dalam masyarakat sasaran program dan program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. masyarakat ttg program dan penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas kegiatan Puskesmas
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian Kerangka acuan, SPO, instrumen
Penanggung jawab Upaya Puskesmas terhadap akuntabilitas Penanggung Penanggungjawab Program/ akuntabilitas tentang penilaian akuntabilitas
menunjukkan kepemimpinan untuk jawab Upaya Puskesmas oleh Upaya Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab Penanggungjawab program dan
melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas untuk Penanggungjawab pelayanan.
mengetahui apakah tujuan pelayanan
mendelegasikan wewenang apabila tercapai dan tidak menyimpang dari
meninggalkan tugas dan memberikan visi, misi, tujuan, kebijakan
pengarahan dalam pelaksanaan Puskesmas, maupun strategi
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, pelayanan.
misi, tujuan Puskesmas.
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian wewenang SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelegasian wewenang dari Program/Upaya Puskesmas pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/ atau Penanggung dan pelayanan dan pelaksana
jawab Upaya Puskesmas kepada kegiatan program
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan) dari
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program kepada pelaksana kepada Penanggungjawab
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya Puskesmas pimpinan program dan pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab untuk perbaikan kinerja
dan Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas program
Penanggung jawab Upaya Puskesmas penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas sektor tentang identifikasi
membina tata hubungan kerja dengan dan kegiatan pelayanan Puskesmas pihak-pihak terkait dalam
pihak terkait baik lintas program diidentifikasi. penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk 2. Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-masing
mencapai tujuan keberhasilan ditetapkan. pihak terkait
pelayanan. 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi Lintas program dan lintas Pelaksanaan komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi dg
dan koordinasi dengan pihak-pihak sektor koordinasi pihak-pihak tekait
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi peran SPO evaluasi peran pihak terkait.
serta pihak terkait dalam Penanggungjawab pihak terkait Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas tindak lanjut
dan Penanggungjawab
pelayanan
2.3.11. Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan (manual) mutu Puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Puskesmas mutu dan/ atau panduan mutu/ Pedoman Pelayanan Puskesmas,
dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
disusun, didokumentasikan, dan Penyelenggaraan Program
dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
kegiatan pelayanan dikendalikan. penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan program Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SPO pelaksanaan program dan

Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan dan prosedur yang SPO pengendalian dokumen dan SPO
jelas untuk pengendalian dokumen pengendalian rekaman
dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,

menyusun pedoman dan prosedur. panduan, kerangka acuan, dan SPO
2.3.12. Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal
jawab Upaya Puskesmas dan manajemen.
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan 2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO komunikasi internal
efisien.
3. Komunikasi internal dilakukan Penanggungjawab Proses kegiatan komunikasi Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
untuk koordinasi dan membahas Program/Upaya Puskesmas internal internal
pelaksanaan dan permasalahan dan Penanggungjawab
dalam pelaksanaan Upaya/ Kegiatan pelayanan dan pelaksana
Puskesmas. kegiatan program
4. Komunikasi internal dilaksanakan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

dan didokumentasikan. komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak negatif
untuk meminimalkan risiko bagi Puskesmas terhadap gangguan/ kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna Puskesmas dan karyawan. dampak negatif terhadap lingkungan. lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan manajemen SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya Puskesmas risiko penerapan manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Panduan manajemen risiko. Hasil
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. pelayanan dan pelaksana pelaksanaan manajemen risiko:
kegiatan program identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggungjawab Pelaksanaan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/ dampak negatif Program/Upaya Puskesmas hasil kajian dampak negatif terhadap ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk dan Penanggungjawab thd lingkungan thd lingkungan dan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan pelaksana
tersebut. kegiatan program
2.3.14. Komunikasi internal antara 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK Kepala Puskesmas dan SPO
Pimpinan Puskesmas, Penanggung penilaian kinerja yang dilakukan oleh tentang penilaian kinerja oleh kepala
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas dan Penanggung puskesma dan Penanggungjawab
Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan
efisien.
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian Hasil penilaian kinerja dan tindak
meningkatkan kinerja pelaksanaan Penanggungjawab kinerja untuk meningkatkan lanjut penilaian dalam bentuk
Upaya Puskesmas dan kegiatan Program/Upaya Puskesmas kinerja perbaikan kinerja
pelayanan Puskesmas. dan Penanggungjawab
pelayanan
3. Pimpinan Puskesmas menetapkan Panduan pentahapan pencapain

tahapan cakupan Upaya Puskesmas kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
untuk mencapai indikator untuk Puskesmas
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kinerja. Hasil dan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas Penanggungjawab kinerja dan tindaklanjut tindak lanjut monitoring kinerja
dan Penanggung jawab Upaya Program/Upaya Puskesmas monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui dan Penanggungjawab
kemajuan pelaksanaan pelayanan, dan pelaksana
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut
penilaian kinerja Puskesmas. Penanggungjawab hasil monitoring kinerja terhadap monitoring kinerja
dan Penanggungjawab
pelayanan, dan pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan 1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan panduan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Penanggungjawab perencanaan, penggunaan, pengelolaan anggaran yang
menunjukkan profesionalisme dalam Upaya Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya Puskesmas monitoring penggunaan melibatkan Penanggungjawab
mengelola keuangan pelayanan. dalam pengelolaan anggaran dan Penanggungjawab anggaran program dan pelaksana
Puskesmas mulai dari perencanaan pelayanan, dan pelaksana
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

pengelola keuangan Puskesmas. jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan

penggunaan anggaran dalam Keuangan (sesuai dengan
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan dana yang tersedia di
kegiatan pelayanan Puskesmas. Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran
5. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan dan SPO audit penilaian

audit penilaian kinerja pengelola kinerja pengelola keuangan
keuangan Puskesmas.
6. Ada hasil audit/ penilaian kinerja Kepala Puskesmas, pengelola Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
keuangan. keuangan pengelola keuangan keuangan
2.3.16. Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan tanggung
Puskesmas sesuai dengan peraturan Keuangan. jawab pengelola keuangan
yang berlaku.
2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dan penyusunan dokumen rencana anggaran, keuangan program dari Dinas
berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran Puskesmas dokumen proses pengelolaan Kesehatan Kabupaten/Kota
disusun sesuai dengan rencana keuangan
operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan pertanggung Pedoman pengelolaan

keuangan dilaksanakan sesuai jawaban keuangan keuangan program dari Dinas
ketentuan yang berlaku. Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, pengelola Proses audit dan tindak Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut
pengelolaan keuangan dan hasilnya keuangan lanjut audit keuangan audit keuangan
ditindaklanjuti.
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas tenatang
Puskesmas, harus tersedia data dan informasi yang harus tersedia di ketersediaan data dan informasi di
informasi di Puskesmas yang Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola informasi
digunakan untuk pengambilan dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
keputusan baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas maupun
untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten.
STANDAR 2.3.17. DalamKRITERIA
menjalankan fungsi ELEMEN PENILAIAN
Puskesmas, harus tersedia data dan SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 informasi di Puskesmas
2 yang 3 4 5 6 7 8 9 10
digunakan untuk pengambilan
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggungjawab Pengumpulan, penyimpanan, SPO pengumpulan, penyimpanan,
keputusan baik untuk peningkatan penyimpanan, dan retrieving Program/Upaya Puskesmas retriving data dan retriving (pencarian kembali) data
pelayanan di Puskesmas maupun (pencarian kembali) data. dan Penanggungjawab
untuk pengambilan keputusan di pelayanan dan pelaksana
tingkat Kabupaten. kegiatan program
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggungjawab analisis data dan informasi SPO analisis data
untuk diproses menjadi informasi. Program/Upaya Puskesmas
dan Penanggungjawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Penanggungjawab Pelaksanaan pelaporan dan SPO pelaporan dan distribusi
distribusi informasi kepada pihak- Program/Upaya Puskesmas distribusi informasi informasi
pihak yang membutuhkan dan berhak dan Penanggungjawab
memperoleh informasi. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pengelolaan data dan pengelolaann data dan informasi
informasi.
2.4. Hak dan Kewajiban 2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
Pengguna Puskesmas Puskesmas ditetapkan dan pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran program dan
disosialisasikan kepada masyarakat pasien pengguna pelayana
dan semua pihak yang terkait, dan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban sasaran hak danleaflet,
Brosur, kewajiban sasaran
poster program
ttg hak dan
tercermin dalam kebijakan dan dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
dan pihak-pihak yang terkait tentang masyarakat program dan kewajiban sasaran program dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas hak dan kewajiban mereka. pasien/pengguna jasa pasien/pengguna jasa Puskesmas
Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku pelayanan SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya Puskesmas memenuhi hak dan kewajiban
mencerminkan pemenuhan terhadap dan Penanggungjawab pengguna
hak dan kewajiban pengguna. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
2.4.2. Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan main SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk mengatur bersama oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kesepakatan tentang aturan main
perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Program/Upaya Puskesmas dalam pelaksanaan program dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan dan Penanggungjawab pelayanan di Puskesmas
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan, pelaksana
dan Pelaksana dalam proses Pelayanan Puskesmas.
penyelenggaraan Upaya/ Kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, Aturan main sesuai dengan visi, misi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
2.5. Kontrak Pihak 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
Ketiga. jelas dengan pihak ketiga yang petugas pengelola Kontrak/ Perjanjian penyelenggaraan kontrak pihak
ditandatangani oleh pihak ketiga dan Kerja Sama. ketiga, SK Penetapan Pengelola
pengelola dengan spesifi kasi Kontrak Kerja
pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.
2.5.1. AdanyaKRITERIA
dokumen kontrak yang DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
jelas dengan pihak ketiga yang SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
ditandatangani oleh pihak ketiga dan
1 2
pengelola dengan spesifi kasi 3 4 5 6 7 8 9 10
pekerjaan yang jelas dan memenuhi 2. Ada dokumen Kontrak/ Perjanjian Dokumen kontrak (MOU) dengan Peraturan Presiden No
standar yang berlaku. Kerja Sama yang jelas dan sesuai pihak ketiga 70/2012
dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak (MOU) dengan

Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, pihak ketiga
kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan standar Kejelasan indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan dimonitor kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja pada dokumen kontrak
dan dievaluasi berdasarkan kriteria melaksanakan kegiatan.
yang telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja pihak Kebijakan dan SPO monitoring kinerja
oleh pengelola pelayanan terhadap Penanggungjawab ketiga pihak ketiga. Instrumen monitoring
pihak ketiga berdasarkan indikator Program/Upaya Puskesmas dan evaluasi, dan hasil monitoring
dan standar kinerja. dan Penanggungjawab kinerja pihak ketiga
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil monitoring
monitoring dan evaluasi.
2.6. Pemeliharaan 2.6.1. Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung
Sarana dan Prasarana. peralatan Puskesmas dilaksanakan barang inventaris Puskesmas. jawab pengelola barang
dan didokumentasikan secara jelas
dan akurat.
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab pengelola Pelaksanaan program kerja Program pemeliharaan dan bukti
sarana dan peralatan Puskesmas. barang pelaksanaan program pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Penanggungjawab pengelola Pelaksanaan program kerja

dan peralatan sesuai program kerja. barang
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Penanggungjawab pengelola Ketersediaan tempat, dan Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
sarana dan peralatan yang memenuhi barang, Gudang tempat pemenuhan persyaratan penyimpanan barang termasuk bahan pengelolaan barang dan
persyaratan. penyimpanan penyimpanan berbahaya bahan berbahaya
6. Ada program kerja kebersihan Penanggungjawab kebersihan Penyusunan program kerja SK Penanggungjawab kebersihan
lingkungan Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Penanggungjawab kebersihan Pelaksanaan program kerja
Puskesmas sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab kendaraan Bukti pelaksanaan kegiatan SK Penanggungjawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat maupun pemeliharaan Program kerja perawatan kendaraan
roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program kerja
kendaraan sesuai program kerja. pemeliharaan kendaraan
10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan

inventaris. barang inventaris
BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.1. Perbaikan mutu dan 3.1.1. Pimpinan Puskesmas 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK wakil manajemen mutu
kinerja Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
konsisten dengan tata manajemen mutu yang bertanggung
nilai, visi, misi dan tujuan jawab untuk mengkoordinasikan, 2. Ada kejelasan tugas, wewenang Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Puskesmas, dipahami memonitor kegiatan peningkatan
dan tanggung jawab Penanggung jawab wakil manajemen mutu
dan dilaksanakan oleh mutu dan kinerja Puskesmas dan jawab manajemen mutu.
Pimpinan Puskemas, membudayakan perbaikan kinerja
Penanggung yang berkesinambungan secara
jawab Upaya Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi, 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas, Proses penyusunan pedoman Pedoman peningkatan mutu dan
dan tujuan Puskesmas. dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggungjawab kinerja puskesmas
dan Pelaksana.
Penanggung jawab manajemen mutu Manajemen Mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) mutu/ Manajemen Mutu
Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Pelaksana Kegiatan Puskesmas Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk meningkatkan dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, 1. Ada rencana kegiatan perbaikan Rencana tahunan perbaikan mutu dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu, mutu dan kinerja Puskesmas. kinerja puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab menerapkan
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
perbaikan kinerja yang kinerja Puskesmas dilakukan sesuai Penanggungjawab perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja, notulen tinjauan
berkesinambungan yang tercermin dengan rencana kegiatan yang Manajemen Mutu manajemen
dalam pengelolaan dan pelaksanaan tersusun dan dilakukan pertemuan
kegiatan sehari-hari. tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan tinjauan manajemen.
membahas hasil analisis kebutuhan, Penanggung jawab tinjauan manajemen Hasil-hasil pertemuan dan
analisis kepuasan, hasil audit kinerja, Manajemen Mutu rekomendasi
pertemuan tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak lanjut
pertemuan.
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan rekomendasi Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab hasil temuan tinjauan temuan tinjauan manajemen, bukti
dan dievaluasi. Manajemen Mutu manajemen dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran masing- Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, jawab Upaya Puskesmas dan penanggung jawab masing dalam peningkatan jawab wakil manajemen mutu
dan Pelaksana Kegiatan bertanggung Pelaksana Kegiatan memahami tugas Program/Upaya Puskesmas, mutu
jawab dan menunjukkan peran serta dan kewajiban mereka untuk pelaksana
dalam memperbaiki mutu dan kinerja. meningkatkan
Puskesmas.
mutu dan kinerja
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak terkait Identifikasi pihak-pihak terkait dan
berperan aktif dalam peningkatan Penanggungjawab dalam peningkatan mutu dan peran masing-masing
mutu dan kinerja Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas, kinerja puskesmas
pelaksana
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya Puskesmas, aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Puskesmas ditindaklanjuti. pelaksana, penanggung Rencana program perbaikan mutu,
jawab mutu dan bukti pelaksanaan
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan 1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data kinerja
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dianalisis dan digunakan untuk
melakukan evaluasi kegiatan meningkatkan kinerja Puskesmas.
perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara
periodik. 2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit internal SPO audit internal. Pembentukan tim
periodik terhadap upaya perbaikan Penanggungjawab audit internal. Pelatihan tim audit
mutu dan kinerja dalam upaya Manajemen Mutu internal. Program kerja audit internal
mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil Laporan hasil audit internal
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan audit

temuan dan rekomendasi dari hasil internal
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang tidak SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari hasil Penanggungjawab dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi jika tidak dapat Manajemen Mutu rekomendasi audit internal
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan 1.
diselesaikan
Ada mekanisme
sendiriuntuk
oleh Puskesmas. SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna Puskesmas untuk berperan mendapatkan asupan dari pengguna pengguna tentang kinerja puskesmas
serta dalam memperbaiki kinerja tentang kinerja Puskesmas.
Puskesmas
2. Dilakukan survei atau masukan Bukti pelaksanaan survei atau
melalui forum-forum pemberdayaan kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa masyarakat
kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak lanjut terhadap
forum-forum pemberdayaraan asupan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.

fungsi peralatan medis dan non
medis.
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
dilakukan secara berkesinambungan. kinerja yang dikumpulkan secara penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang
Jika hasil pelayanan atau hasil periodik untuk menilai peningkatan kinerja Puskesmas, data hasil indikator mutu dan kinerja
Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu dan puskesmas, SK Kepala Dinas
kinerja yang dikumpulkan secara Kesehatan Kabupaten/Kota
target, maka dilakukan upaya periodik tentang SPM
perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan preventif.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan mutu

tersebut sebagai akibat adanya upaya Penanggung jawab dan kinerja
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu, pelaksana
penyelenggaraan pelayanan.
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah mutu/hasil SPO tindakan korektif
Penanggungjawab yang tidak sesuai dan tindak
Manajemen Mutu, pelaksana korektif
4. Ada prosedur tindakan preventif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah mutu/hasil SPO tindakan preventif
Penanggung jawab yang tidak sesuai dan tindak
Manajemen Mutu, pelaksana preventif
5. Hasil pelayanan/ program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab hasil yang tidak sesuai terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, Manajemen Mutu, pelaksana
tindakan korektif, dan tindakan
preventif.
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka acuan
(benchmarking) dengan Puskesmas Penanggung jawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab kajibanding kajibanding)
lain tentang kinerja Puskesmas. menyusun rencana kaji banding. Program/Upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Penanggungjawab kajibanding
dan pelaksana menyusun instrumen Program/Upaya Puskesmas
kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
sesuai dengan rencana kaji banding. Penanggung jawab kajibanding
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Kepala puskesmas, Analisis hasil kajibaning Analisis hasil kajibanding
mengidentifi kasi peluang perbaikan. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Kepala puskesmas, Penyusunan rencana tindak Rencana tindak lanjut kajibanding
banding. Penanggung jawab lanjut kajibanding
Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak lanjut Laporan tindak lanjut kajibanding
lanjut kaji banding dalam bentuk Penanggung jawab kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan program pelaksana
dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kaji banding,tindak Penanggung jawab terhadap penyelenggaraan terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya Puskesmas, kegiatan kajibanding kajibanding
pelaksana
BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.1. Kebutuhan akan 4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan
Upaya Kesehatan Penanggungjawab UKM Puskesmas dan harapan masyarakat, kelompok Penanggungjawab Program/ kebutuhan masyarakat/ harapan masyarakat/ sasaran
Masyarakat dianalisis. menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM masyarakat, dan individu yang Upaya Puskesmas, Tokoh sasaran program terhadap program
Puskesmas yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan. masyarakat, Sasaran program
analisis kebutuhan serta harapan
masyarakat yang dituangkan dalam
rencana kegiatan program.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Proses penyusunan kerangka Kerangka acuan, metoda, instrumen
masyarakat, kelompok masyarakat, Program/Upaya Puskesmas acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/
dan individu yang merupakan sasaran analisis kebutuhan sasaran program
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan identifikasi

dianalisis sebagai masukan untuk kebutuhan program dan rencana
penyusunan kegiatan. kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan rencana Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggungjawab kegiatan program apakah ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan program
bersama dengan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis Puskesmas dari Kemenkes
UKM Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan pedoman
pada pedoman dan hasil analisis sebagai acuan
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan
dikomunikasikan kepada masyarakat, Penanggungjawab kegiatan kepada masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, maupun Program/Upaya Puskesmas, masyarakat, dan sasaran
individu yang menjadi sasaran. pelaksana, kelompok
masyarakat, sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas sektor Komunikasi dan koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan
dikomunikasikan dan dikoordinasikan lintas program dan lintas program dan lintas sektor program dari Kemenkes
kepada lintas program dan lintas sektor
sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana kegiatan program yang

dalam rencana kegiatan untuk tiap ditetapkan oleh kepala Puskesmas
UKM Puskesmas.
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan 1.Kepala Puskesmas dan Penanggung Kepala Puskesmas, Proses penyusunan kerangka Kerangka acuan untuk memeroleh
dilakukan pembahasan konsultatif jawab UKM Puskesmas menyusun Penanggungjawab acuan agar dapat memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
dengan masyarakat, kelompok kerangka acuan untuk memperoleh Program/Upaya Puskesmas umpan balik (asupan) program
masyarakat maupun individu yang umpan balik dari masyarakat dan pelaksanaan program
sasaran tentang pelaksanaan kegiatan
menjadi sasaran kegiatan oleh UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan pelaksana untuk mengetahui dan
menanggapi jika ada perubahan
kebutuhan dan harapan sasaran.
dilakukan pembahasan konsultatif
dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang
BAB IV. UPAYA KESEHATAN
menjadiMASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
sasaran kegiatan oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR dan pelaksana untuk mengetahui dan
menanggapi jika ada perubahan SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 kebutuhan dan harapan
2 sasaran. 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Hasil identifi kasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan tindak Dokumen hasil identifikasi umpan
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggungjawab lanjut hasil identifikasi balik, analisis dan tindak lanjut
Program/Upaya Puskesmas, umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
pelaksana balik
3. Dilakukan pembahasan terhadap Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan balik SPO pembahasan umpan balik,
umpan balik dari masyarakat maupun Penanggungjawab program dokumentasi pelaksanaan
sasaran program oleh Kepala Program/Upaya Puskesmas, pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, Penanggung jawab UKM pelaksana, lintas program, tindak lanjut pembahasan
Puskesmas, pelaksana, lintas lintas sektor
program, dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifi kasi digunakan untuk Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
perbaikan rencana dan/ atau Program/Upaya Puskesmas pembahasan umpan balik program
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
5. Dilakukan tindak lanjut dan program Bukti tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi terhadap perbaikan rencana terhadap perbaikan yang dilakukan
maupun pelaksanaan kegiatan.
4.1.3. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi permasalahan Hasil identifikasi masalah, perubahan Regulasi yang terkait dengan
Puskesmas mengidentifi kasi dan jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab dalam pelaksanaan, regulasi, dsb program, pedoman
menanggapi peluang inovatif Pelaksana mengidentifi kasi Program/Upaya Puskesmas, perubahan regulasi, dsb penyelenggaraan program
perbaikan penyelenggaraan kegiatan permasalahan dalam pelaksanaan pelaksana. dari Kemenkes
kegiatan penyelenggaraan UKM
UKM Puskesmas. Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/ acuan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang inovatif Hasil identifikasi peluang-peluang
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab untuk perbaikan kegiatan perbaikan inovatif
Pelaksana melakukan identifi kasi Program/Upaya Puskesmas, program untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif untuk pelaksana program masalah dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/ acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan melalui forum-
dibahas melalui forum-forum Penanggungjawab program, melalui forum-forum forum komukasi dengan masyarakat,
komunikasi atau pertemuan lintas program, lintas sektor komunikasi sasaran program, lintas program,
pembahasan dengan masyarakat, lintas sektor
sasaran kegiatan, lintas program dan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, dan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
UKM Puskesmas direncanakan, Penanggungjawab tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya Puskesmas,
lintas program, lintas sektor
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas sektor, Sosialisasi kegiatan inovatif Bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap inovasi kegiatan dinas kesehatan
dikomunikasikan kepada lintas kabupaten/kota
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
4.2. Akses masyarakat 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
dan sasaran kegiatan dengan memperhatikan kebutuhan ditetapkan sesuai dengan rencana. kegiatan
terhadap kegiatan Upaya dan harapan masyarakat, kelompok
Kesehatan Masyarakat masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan UKM 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Data kepegawaian pelaksana program
oleh pelaksana yang kompeten.
Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi
diinformasikan kepada sasaran. kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran program Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan program
dengan jadwal yang ditetapkan. program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
4.2.2. Masyarakat, kelompok 1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, kelompok Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
masyarakat, individu yang menjadi disampaikan kepada masyarakat, masyarakat, sasaran program program pelaksanaan penyampaian informasi
sasaran, lintas program, dan lintas kelompok masyarakat, individu yang
sektor terkait mendapatkan akses menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
informasi yang jelas tentang disampaikan kepada lintas program program pelaksanaan penyampaian informasi
kegiatankegiatan, tujuan, tahapan, terkait.
dan jadwal pelaksanaan kegiatan
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang kegiatan SPO penyampaian informasi, Bukti
disampaikan kepada lintas sektor program pelaksanaan penyampaian informasi
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap kejelasan SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
kejelasan informasi yang disampaikan program, lintas sektor terkait informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
kepada sasaran, lintas program, dan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut, dan Tindak

hasil monitoring. lanjut hasil evaluasi
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM 1. Penanggung jawab dan pelaksana Penanggungjawab Cara memastikan ketepatan Jadual pelaksanaan kegiatan program
Puskesmas memperoleh akses yang kegiatan UKM Puskesmas Program/Upaya Puskesmas, waktu dan pelaksanaan
mudah untuk tepat waktu berperan memastikan waktu dan tempat pelaksana program, sasaran program , kemudahan akses
aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan yang mudah program terhadap kegiatan program
diakses oleh masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan, sasaran Metoda dan tehnologi dalam Rencana kegiatan program, hasil
dengan metode dan teknologi yang program pelaksanaan kegiatan, cara evaluasi tentang metoda dan
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. untuk mengetahui bahwa tehnologi dalam pelaksanaan
metoda dan tehnologi yang program, dan tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan digunakanalur
sasaran program, masyarakat sosialisasi sesuai
dandengan
tahapan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
dikomunikasi dengan jelas kepada kebutuhan masyarakat
kegiatan program notulen dalam mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan program dg masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses sasaran program, masyarakat Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/ atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana program, sasaran Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
evaluasi akses masyarakat dan/ atau program, tokoh masyarakat evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, masyarakat Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/ atau sasaran perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan, dokumen perubahan jadual
waktu dan tempat pelaksanaan (jika memang terjadi perubahan
kegiatan Penanggung jawab dan jadual)
pelaksana memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau sasaran untuk
memperoleh pelayanan tersebut.
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, kelompok Kesepakatan cara dan waktu SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan UKM Puskesmas disepakati cara untuk menyepakati waktu dan masyarakat, sasaran program pelaksanaan kegiatan tentang cara dan waktu pelaksanaan
bersama dengan memperhatikan tempat pelaksanaan kegiatan dengan kegiatan dengan sasaran program
masukan pelanggan dan dilaksanakan masyarakat dan/ atau sasaran. atau masyarakat
tepat waktu sesuai dengan rencana.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan waktu SPO kesepakatan cara dan waktu
cara untuk menyepakati waktu dan sektor pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
tempat pelaksanaan kegiatan dengan program dan lintas sektor
lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring
Puskesmas memonitor pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas, kegiatan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksana program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya Puskesmas, kegiatan program
terhadap ketepatan waktu, ketepatan pelaksana program
sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evaluasi. Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana program
4.2.5. Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
melakukan kajian terhadap pelaksana mengidentifi kasi Program/Upaya Puskesmas, program program
permasalahan dan hambatan dalam permasalahan dan hambatan dalam pelaksana program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak lanjut
Pelaksana melakukan analisis Program/Upaya Puskesmas,
terhadap permasalahan dan pelaksana program
hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab Program/ UKM Penanggungjawab program, Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana program analisis masalah dan
merencanakan tindak lanjut untuk hambatan
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas
melaksanakan tindak lanjut. dan pelaksanan program
5. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Tindak lanjut thd rencana Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas mengatasi masalah dan dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan tindak dan pelaksana hambatan
lanjut yang dilakukan.
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak 1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi untuk Surat Keputusan ttg media
lanjut terhadap keluhan masyarakat, media komunikasi untuk menangkap Program/Upaya Puskesmas menangkap keluhan komunikasi yang digunakan untuk
kelompok masyarakat, individu yang keluhan masyarakat/ sasaran. dan pelaksana program menangkap keluhan masyarakat atau
menjadi sasaran. sasaran program
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Media komunikasi untuk Surat Keputusan ttg media
media komunikasi untuk memberikan Program/Upaya Puskesmas memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan yang dan pelaksana program keluhan umpan balik terhadap keluhan
disampaikan. masyarakat atau sasaran program
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggungjawab Penerimaan keluhan dan Bukti analisis keluhan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas analisis keluhan
melakukan analisis terhadap keluhan. dan pelaksana
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab keluhan
Pelaksana melakukan tindak lanjut Program/Upaya Puskesmas,
terhadap keluhan. pelaksana program
5. Kepala Puskesmas, Penanggung sasaran program, masyarakat Umpan balik dan tindak SPO penanganan keluhan dan umpan
jawab UKM Puskesmas, dan lanjut keluhan balik keluhan, Bukti pelaksanaan
pelaksana memberikan informasi umpan balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada masyarakat atau keluhan
sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
4.3. Kepala Puskesmas 4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari
dan Penanggung jawab dievaluasi dan dianalisis, serta indikator dan target pencapaian Penanggungjawab target pencapaian program indikator dan target pencapaian Dinas Kesehatan
UKM Puskesmas ditindaklanjuti sebagai bahan untuk berdasarkan pedoman/ acuan. Program/Upaya Puskesmas program Kabupaten/Kota
Melakukan Evaluasi perbaikan.
terhadap Kinerja
Pelaksanaan Kegiatan 2.Penanggungjawab UKM Puskesmas Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data berdasarkan
UKM Puskesmas dalam dan Pelaksana mengumpulkan data Program/Upaya Puskesmas bedasarkan indikator yang indikator yang ditetapkan
berdasarkan indikator yang dan pelaksana program ditetapkan
Mencapai Tujuan dan ditetapkan.
Memenuhi Kebutuhan
dan Harapan
Masyarakat/ Sasaran.
UKM Puskesmas
Melakukan Evaluasi
terhadap Kinerja
BAB IV. UPAYA
Pelaksanaan KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)
Kegiatan
UKM Puskesmas dalam
Mencapai Tujuan dan DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
Memenuhi Kebutuhan SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
dan Harapan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Masyarakat/ Sasaran. 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk tiap Hasil analisis pencapaian indikator
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab indikator yang ditetapkan pencapaian program
Pelaksana melakukan analisis Program/Upaya Puskesmas,
terhadap capaian indikator-indikator pelaksana program
yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, dan Penanggungjawab analisis pencapaian indikator
Pelaksana menindaklanjuti hasil Program/Upaya Puskesmas,
analisis dalam bentuk upaya-upaya pelaksana program
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak
didokumentasikan. lanjut
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (KMUKM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.1. Tanggung jawab 5.1.1. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Program/ penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan
Pengelolaan UKM Puskesmas memenuhi persyaratan persyaratan kompetensi Penanggung Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab program. Penanggungjawab program. program.
Puskesmas. yang ditetapkan dan melakukan jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pelaksana program.
peningkatan kompetensi agar dapat pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggungjawab

Penanggung jawab UKM Puskesmas program.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi.

analisis kompetensi terhadap
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan kompetensi.

hasil analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan kompetensi
5.1.2. Penanggungjawab UKM 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang

Puskesmas dan Pelaksana yang baru Penanggung jawab UKM Puskesmas kewajiban mengikuti program
ditugaskan di Puskesmas harus maupun Pelaksana yang baru orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung
jawab.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi
kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab maupun Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi
Penanggung jawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas (laporan pelaksanaan orientasi).
yang baru ditugaskan dilaksanakan dan pelaksana program
sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, orientasi
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang pelaksana
baru ditugaskan.
5.1.3. Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Tujuan, sasaran, tata nilai program
Penanggung jawab UKM Puskesmas tata nilai dari tiap-tiap UKM yang dituangkan dalam kerangka
menetapkan tujuan dan tata nilai Puskesmas yang ditetapkan oleh acuan pro.gram
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas.
yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait dan kepada sasaran
BAB V. KEPEMIMPINAN DAN
5.1.3. MANAJEMEN
Kepala Puskesmas danUPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (KMUKM)
menetapkan tujuan dan tata nilai DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR KRITERIA
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas ELEMEN PENILAIAN
yang dikomunikasikan kepada semua
1 2 kepada sasaran
pihak yang terkait dan 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi.
tersebut dikomunikasikan kepada Program/Upaya Puskesmas sasaran, tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas program dan pelaksana program,
dan lintas sektor terkait. sasaran program, lintas
program, lintas sektor
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
penyampaian informasi yang Program/Upaya Puskesmas penyampaian informasi sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
diberikan kepada sasaran, pelaksana, nilai.
terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik.
5.1.4. Penanggung jawab UKM 1. Penanggung jawab UKM Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas bertanggung jawab Puskesmas melakukan pembinaan Penanggungjawab pembinaan.
terhadap pencapaian tujuan, kepada pelaksana dalam
pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan melaksanakan kegiatan.
penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang 2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab Perencanaan, pelaksanaan Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
efektif. tentang tujuan, tahapan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksanaan pelaksana
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadwal yang pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas sektor komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas mengkomunikasikan tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan program sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas sektor Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan
Puskesmas melakukan koordinasi program lintas sektor.
dalam pelaksanaan kegiatan kepada
terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program Lintas program, lintas sektor Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat
dan lintas sektor terkait yang masing program atau sektor peran lintas program dan lintas sektor.
disepakati bersama dan sesuai terkait
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Evaluasi dan tindak lanjut SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi dan Program/Upaya Puskesmas komunikasi dan koordinasi lanjut pelaksanaan komunikasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lintas program dan lintas koordinasi lintas program dan lintas
komunikasi dan koordinasi lintas sektor sektor.
program dan lintas sektor.
5.1.5.Penanggung jawab UKM 1. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan identifi kasi Program/Upaya Puskesmas lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko pelaksanaan kemungkinan terjadinya risiko pelaksanaan program.
kegiatan terhadap lingkungan. terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam
2. Penanggung
pelaksanaan
jawab
kegiatan.
UKM Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana melakukan Program/Upaya Puskesmas
analisis risiko. dan pelaksana
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Proses penyusunan rencana Rencana pencegahan dan
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya Puskesmas pencegahan risiko minimalisasi risiko.
merencanakan upaya pencegahan dan pelaksana
dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko dan
Puskesmas dan pelaksana melakukan Program/Upaya Puskesmas minimalisasi risiko minimalisasis risiko dengan bukti
upaya pencegahan dan minimalisasi dan pelaksana pelaksanaan.
risiko.
5. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya Puskesmas upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan dan dan pelaksana minimalisasi risiko
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggungjawab Kejadian tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
diharapkan akibat risiko dalam Program/Upaya Puskesmas akibat risiko
pelaksanaan dan pelaksana
kegiatan, dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.
5.1.5. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggungjawab program
pemberdayaan masyarakat dan Penanggung jawab dan Pelaksana dan pelaksana untuk memfasilitasi
sasaran mulai dari perencanaan, UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
peran serta masyarakat dan sasaran
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan, SPO

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat.
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan hasil SMD.
pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat
Puskesmas melakukan komunikasi Program/Upaya Puskesmas, dengan masyarakat dan dan sasaran program.
dengan masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh masyarakat, sasaran program
melalui media komunikasi yang sasaran program
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang program kegiatan bersumber dari
bersumber dari swadaya masyarakat swadaya masyarakat/ swasta
serta kontribusi swasta.
5.2. Perencanaan 5.2.1. Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
Kegiatan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap program.
Puskesmas. terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
perencanaan Puskesmas dengan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap program.
indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK .
Puskesmas. baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan program.

Puskesmas disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program.

dan Pelaksana.
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat RUK Puskesmas dengan kejelasan
pelaksanaan UKM Puskesmas disusun (community health analysis) kegiatan tiap program.
berdasarkan kebutuhan sasaran dan dilakukan.
pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat. 2. Kajian kebutuhan dan harapan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
sasaran dilakukan. kegiatan tiap program.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung RUK dan RPK.

jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam
penyusunanmasyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
RUK.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kerangka acuan program.
jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program.

dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang 1. Kepala Puskesmas melakukan Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring.
sedang dilaksanakan dapat direvisi monitoring terhadap Penanggung Program/Upaya Puskesmas
bila perlu, sesuai dengan perubahan jawab UKM Puskesmas dalam
kebijakan pemerintah dan/ atau melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan 2. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan
perbaikan yang rasional. Penanggung Puskesmas melakukan monitoring Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan monitoring.
jawab wajib memonitor pencapaian terhadap pelaksana dalam dan pelaksana program
kegiatan, dan proses pelaksanaan melaksanakan tugas berdasarkan
serta mengambil langkah tindak lanjut uraian tugas.
untuk perbaikan.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil monitoring SPO pembahasan hasil monitoring,
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggungjawab bukti pembahasan, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Program/Upaya Puskesmas, pembahasan.
Kepala Puskesmas melakukan tindak pelaksana
lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana.
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggungjawab monitoring untuk
pelaksana, Penanggung jawab UKM Program/Upaya Puskesmas, disesuaikan dalam
Puskesmas melakukan tindak lanjut pelaksana perencanaan kegiatan
terhadap hasil monitoring. program
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan rencana SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab kegiatan program program.
berdasarkan prosedur yang jelas. Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring.

monitoring didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana pembahasan.
kegiatan didokumentasikan.
5.3. Pengorganisasian 5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab 1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian tugas
Upaya Kesehatan UKM Puskesmas, dan Pelaksana jawab UKM Puskesmas yang Penanggungjawab.
Masyarakat. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana.

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung Isi dokumen uraian tugas.
jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Isi dokumen uraian tugas.

dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
kepada pengemban tugas. pelaksana uraian tugas tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas.

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan
kepada lintas program terkait. Program/Upaya Puskesmas uraian tugas tugas pada lintas program.
dan pelaksana, lintas
program
5.3.2. Penanggung jawab dan 1. Ada kejelasan persyaratan/ standar Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian
pelaksana UKM Puskesmas kompetensi sebagai Pimpinan Penanggungjawab uraian tugas tugas.
melaksanakan tugas dan tanggung Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Program/Upaya Puskesmas
jawab sesuai dengan uraian tugas. Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring.

pengelola Puskesmas dan karyawan Program/Upaya Puskesmas, uraian tugas
sesuai dengan standar kompetensi. pelaksana program
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
yang disusun berdasarkan kebutuhan. monitoring uraian tugas
4. Ada pemeliharaan catatan/ Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
dokumen sesuai dengan kompetensi, Program/Upaya Puskesmas monitoring uraian tugas
pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman.
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang kajian
reguler dan jika perlu dilakukan ulang terhadap uraian tugas ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
perubahan. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan ulang Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
uraian sesuai dengan waktu yang Program/Upaya Puskesmas Hasil tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangGung jawab dan pelaksana
dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Kepala Puskesmas, Proses dan Pelaksanaan rivisi Uraian tugas yang direvisi.
dilakukan perubahan terhadap uraian Penanggungjawab uraian tugas
tugas, maka dilakukan revisi terhadap Program/Upaya Puskesmas,
uraian tugas. dan pelaksana
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.4. Komunikasi dan 5.4.1. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman penyelenggaraan
Koordinasi. Puskesmas membina tata hubungan Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab dalam program peran masing-masing. program
kerja dengan pihak mengidentifi kasi pihak-pihak terkait Program/Upaya Puskesmas
terkait baik lintas program, maupun baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif
lintas sektoral. dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab program, Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Puskesmas bersama dengan lintas lintas program program tiap program Puskesmas.
program mengidentifi kasi peran
masing-masing lintas program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Identifkasi peran lintas sektor Uraian peran lintas sektor untuk tiap
Puskesmas bersama dengan lintas Program/Upaya Puskesmas, program Puskesmas.
sektor mengidentifi kasi peran lintas sektor
masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat

sektor didokumentasikan dalam peran lintas program dan lintas sektor.
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas sektor Pertemuan lintas program Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
lintas sektor dilakukan melalui dan lintas sektor program dan lintas sektor.
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam kebijakan dan prosedur komunikasi tentang mekanisme komunikasi dan
pengelolaan UKM Puskesmas. dan koordinasi program. koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
Puskesmas melakukan komunikasi Program/Upaya Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas sektor.
kepada pelaksana, lintas program lintas program, lintas sektor sektor
terkait, dan lintas sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi.

Puskesmas dan pelaksana melakukan Program/Upaya Puskesmas,
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksana program, lintas
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada program, lintas sektor
lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi thd Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan koordinasi lintas dan tindak lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi program dan lintas sektor koordinasi lintas program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.5. Kebijakan dan 5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas dan SPO
Prosedur Pengelolaan. acuan, prosedur pengelolaan UKM peraturan, kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan pelaksanaan
Puskesmas yang menjadi acuan yang menjadi acuan pengelolaan dan program .
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan UKM Puskesmas.
ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen

format-format dokumen yang Kebijakan dan SPO.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen eksternal

dikendalikan sebagai dokumen dan pelaksanaan pengendalian.
eksternal yang diberlakukan.
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan dan
kegiatan disimpan dan dikendalikan. penyelenggaraan program.
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas Monitoring pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan monitoring kesesuaian program dan pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
kepatuhan terhadap peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan UKM program sesuai kerangka pelaksanaan program. Hasil
kerangka acuan, prosedur dalam Puskesmas terhadap kerangka acuan, acuan, rencana dan prosedur monitoring pengelolaan dan
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan program.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pelaksanaan kegiatan.
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO monitoring, Jadual dan

prosedur monitoring. pelaksanaan monitoring.
3. Penanggungjawab UKM Puskesmas Penanggungjawab Pemahaman terhadap

memahami kebijakan dan prosedur Program/Upaya Puskesmas kebijakan dan prosedur
monitoring. monitoring
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan monitoring Program/Upaya Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang dan pelaksana
berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan dan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring prosedur monitoring.
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK evaluasi kinerja program.
kebijakan dan prosedur evaluasi kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
kinerja UKM Puskesmas yang Puskesmas.
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
2. Kepala Puskesmas menetapkan SPO evaluasi kinerja program.
prosedur evaluasi kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pemahaman thd kebijakan

Puskesmas memahami kebijakan dan Program/Upaya Puskesmas dan prosedur evaluasi kinerja
prosedur evaluasi kinerja. program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi kinerja SPO evaluasi kinerja program, Hasil
Puskesmas melaksanakan evaluasi Program/Upaya Puskesmas program evaluasi.
kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi thd kebijakan dan

terhadap UKM Puskesmas tersebut prosedur evaluasi program.
dievaluasi setiap tahun.
5.6. Akuntabilitas 5.6.1. Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses
pengelolaan dan Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggungjawab pelaksanaan program kegiatan.
pelaksanaan UKM melakukan monitoring terhadap UKM monitoring sesuai dengan prosedur Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas secara periodik. yang ditetapkan.
Puskesmas.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut hasil Hasil monitoring, rencana tindak
untuk perbaikan dalam pengelolaan Penanggungjawab monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
dan pelaksanaan kegiatan. Program/Upaya Puskesmas monitoring.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring dan

perbaikan didokumentasikan. tindak lanjut.
5.6.2. Penanggung jawab UKM 1. Penanggung jawab UKM Pelaksana program Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana.
Puskesmas menunjukkan akuntabilitas Puskesmas memberikan arahan kegiatan program
dalam mengelola kepada pelaksana untuk pelaksanaan
dan melaksanakan UKM Puskesmas, kegiatan.
dan memberikan pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan tata nilai, 2. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Kajian pencapaian kinerja Bukti pelaksanaan kajian.
visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Puskesmas melakukan kajian secara Program/Upaya Puskesmas,
periodik terhadap pencapaian kinerja. pelaksana
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Tindak lanjut hasil penilaian Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya Puskesmas kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap dan pelaksana
hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian kinerja Program/Upaya Puskesmas, kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala Puskesmas. pelaksana
5.6.3. Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja program Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas melakukan Penanggungjawab
melakukan pertemuan penilaian penilaian kinerja sesuai dengan Program/Upaya Puskesmas
kinerja secara periodik. kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan
kinerja paling sedikit dua kali setahun. Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas pertemuan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
ditindaklanjuti, didokumentasikan, Kesehatan Kabupaten/ Kota.
dan dilaporkan.
5.7. Hak dan kewajiban 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak SK hak dan kewajiban sasaran
sasaran. ditetapkan dan disosialisasikan kepada dan kewajiban sasaran sesuai dengan program.
sasaran serta semua pihak yang kerangka acuan.
terkait, dan dilaksanakan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan kewajiban SPO sosialisasi hak dan kewajiban
dikomunikasikan kepada sasaran, program, lintas sektor sasaran sasaran.
pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya dalam
mengatur perilaku Penanggung jawab aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggungjawab dalam pelaksanaan program pelaksanaan program.
UKM Puskesmas, dan Pelaksana dalam pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas
proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati
bersama dengan Penanggung jawab
kegiatan. Aturan tersebut UKM Puskesmasjawab
dan Pelaksana.
mencerminkan tata nilai, visi, misi, 2. Penanggung UKM Penanggungjawab Pemahaman thd aturan, tata
dan tujuan Puskesmas serta tujuan Puskesmas dan Pelaksana memahami Program/Upaya Puskesmas nilai, dan budaya dalam
aturan tersebut. dan pelaksana penyelenggaraan program
dari masingmasing UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan aturan, tata

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas nilai, dan budaya dalam
melaksanakan aturan tersebut. dan pelaksana penyelenggaraan program
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan tindak lanjut Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan tidak sesuai
jika pelaksana melakukan tindakan dan pelaksana dengan aturan, tata nilai, dan
yang tidak sesuai dengan aturan budaya
tersebut.
BAB VI. SASARAN KINERJA DAN MDG's (SKM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.1. Perbaikan kinerja 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
masing-masing UKM jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-bukti
Puskesmas konsisten bertanggung jawab dalam dan Pelaksana untuk meningkatkan Program/Upaya Puskesmas, proses pertemuan, maupun dokumen
membudayakan perbaikan kinerja kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pelaksana lain yang membuktikan adanya
dengan tata nilai, visi, kegiatan UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan komitmen)
misi dan tujuan secara berkesinambungan, konsisten berkesinambungan.
Puskesmas, dipahami dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
dan dilaksanakan oleh Puskesmas.
Kepala Puskesmas, 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab UKM kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
Puskesmas dan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Pelaksana yang Puskesmas.
ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK Kepala Puskesmas tentang tata
nilai dalam pengelolaan dan nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pemahaman terhadap

Puskesmas dan Pelaksana memahami Program/Upaya kerbijakan dan tata nilai
upaya perbaikan kinerja dan tata nilai Puskesmasdan pelaksana
yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Proses penyusunan rencana Rencana perbaikan kinerja program,
Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya perbaikan kinerja dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang merupakan Puskesmasdan pelaksana
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas program, Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program atas
Puskesmas memberikan peluang lintas sektor menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas program,
inovasi kepada pelaksana, lintas inovatif untuk perbaiakn lintas sektor
program, dan lintas sektor terkait program
untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
6.1.2. Penanggung jawab UKM 1. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan kinerja
Puskesmas melaksanakan perbaikan Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya Puskesmas pembahasan kinerja dan dan upaya perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, melakukan pertemuan membahas dan pelaksana upaya perbaikan
tercermin dalam pengelolaan dan kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang digunakan Indikator penilaian kinerja dan hasil-
berdasarkan indikator-indikator Program/Upaya Puskesmasb untuk penilaian kinerja, dan hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk masing- dan pelaksana acuan yang digunakan
masing UKM Puskesmas mengacu
kepada kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk meningkatkan
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas meningkatan kinerja dan kinerja program secara
menunjukkan komitmen untuk dan pelaksana wujud kegiatan berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Proses penyusunan rencana Rencana perbaikan kinerja berdasar
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya Puskesmas perbaikan kinerja hasil monitoring
Pelaksana menyusun rencana dan pelaksana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya Puskesmas kinerja
pelaksana melakukan perbaikan dan pelaksana
kinerja secara berkesinambungan.
6.1.3. Penanggung jawab UKM 1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas dan Pelaksana lintas sektor terkait dalam pertemuan pertemuan monitoring dan monitoring dan evaluasi kinerja yang
bertanggung jawab dan menunjukkan monitoring dan evaluasi kinerja. evaluasi kienrja melibatkan lintas program dan lintas
peran serta mereka dalam terkait
memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih 2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif lintas Bukti-bukti saran inovatif dari lintas
baik kepada sasaran. terkait memberikan saran-saran Penanggungjawab program dan lintas sektor, program dan lintas sektor
inovatif untuk perbaikan kinerja. Program/Upaya Puskesmas, dan proses menyampaikan
pelaksana saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam penyusunan
terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana rencana perbaikan kinerja
penyusunan rencana perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas sektor Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
terikait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja
6.1.4. Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan survey, Panduan dan instrumen survey, bukti
sasaran untuk berperan serta dalam memperoleh masukan dari tokoh Penanggungjawab metoda, analisis, hasil-hasil pelaksanaan survey untuk
memperbaiki kinerja. masyarakat, lembaga swadaya Program/Upaya Puskesmas, yang diperoleh memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksana masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
upaya untuk perbaikan kinerja. program
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, LSM, Pelaksanaan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan dengan
dengan tokoh masyarakat, lembaga sasaran program untuk memberikan masukan tokoh masyarakat, LSM, sasaran
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja program untuk memperoleh masukan
untuk memberikan masukan program
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tokoh masyarakat, LSM, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam penyusunan
lembaga swadaya masyarakat dan/ sasaran program penyusunan rencana rencana perbaikan kinerja, rencana
atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja (plan of action) perbaikan program
perbaikan kinerja.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Tokoh masyarakat, LSM, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
lembaga swadaya masyarakat dan/ sasaran program pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
atau sasaran dalam pelaksanaan kinerja
kegiatan perbaikan kinerja.
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas, SPO
masing-masing UKM Puskesmas kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
didokumentasikan. pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan

didokumentasikan sesuai prosedur kinerja program
yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas sektor Sosialisasi kegiatan perbaikan Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan
disosialisasikan kepada pelaksana, kinerja program kinerja program ke lintas program dan
lintas program dan lintas sektor lintas sektor
terkait.
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas, Rencana dan pelaksanaan Rencana kajibanding pelaksanaan
banding (benchmarking) dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab kajibanding program
Puskesmas lain tentang kinerja UKM menyusun rencana kaji banding. Program/Upaya Puskesmas,
Puskesmas. pelaksana
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggungjawab instrumen kajibanding
dan Pelaksana menyusun instrumen Program/Upaya Puskesmas,
kaji banding. pelaksana
3. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan kegiatan Laporan pelaksanaan kajibanding

Puskesmas bersama dengan Program/Upaya Puskesmas kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan kaji dan pelaksana
banding.
4. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan proses program berdasar hasil kajibanding
Pelaksana mengidentifi kasi peluang perencanaan perbaikan
perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab dan Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana kinerja program berdasar
Pelaksana melakukan perbaikan hasil kajibanding
kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Evaluasi kegiatan kajibanding Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya Puskesmas
kegiatan kaji banding. dan pelaksana
7. Penanggung jawab UKM Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya Puskesmas perbaikan kinerja sesudah sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja setelah dan pelaksana kegiatan kajibanding
dilakukan kaji banding.
6.1.7. Puskesmas menjalankan Upaya 1. Ada Upaya KIA yang mengacu pada Kepala Puskesmas, Rencana dan pelaksanaan Rencana kegiatan program KIA sesuai Pedoman program KIA dari
Kesehatan Ibu dan Anak sesuai Pedoman dari Dinas Kesehatan Penanggungjawab kegiatan program KIA dengan pedoman dari Dinas Dinas Kesehatan
dengan kebijakan dari Dinas Kabupaten/ Kota. program/upaya KIA, dokter, Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan masyarakat. 2. Terdapat indikator-indikator kinerja bidan Indikator kinerja program KIA dan
Upaya KIA dan pencapaiannya. pencapaiannya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA sesuai
pencapaian kinerja Upaya KIA di Penanggungjawab program KIA berdasar dengan pedoman dari Dinas
Puskesmas. program/upaya KIA, dokter, pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota dan
bidan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan program

pelaksanaan Upaya KIA. KIA
5. Upaya KIA dilaksanakan sesuai Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program KIA Laporan pelaksanaan program KIA
dengan kerangka acuan. Penanggungjawab
program/upaya KIA, dokter,
6. Dilakukan evaluasi dan tindak bidan Puskesmas,
Kepala Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan Upaya Penanggungjawab pelaksanaan program KIA pelaksanaan program KIA
KIA. program/upaya KIA, dokter,
bidan
6.1.8. Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berpartisipasi Kepala Puskesmas Penyusunan program PONED Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED, SK Kepala
program PONED (Pelayanan Obstetri dan menyusun program PONED di Puskesmas PONED di Puskesmas Dinas Kesehatan
Neonatal Emergensi Dasar) untuk sesuai acuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
menurunkan angka kematian bayi dan Kabupaten/ Kota. Penunjukan sebagai
Puskesmas PONED
meningkatkan kesehatan ibu.
2. Kepala Puskesmas berpartisipasi SK, SPO pelaksanaan PONED
dalam menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan program
PONED.
3. Ada dukungan Pelaksanaan PONED Dokumen eksternal

dalam bentuk Kebijakan Dinas Kebijakan Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Kabupaten/Kota tentang
PONED
4. Terbentuk dan berfungsinya tim Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian tugas,
PONED Puskesmas. Penanggungjawab dan Puskesmas bukti pelaksanaan program PONED
Pelaksana program PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED. kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan
6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan pelaksanaan SPO
kompetensi
rujukantim
DataPONED
rujukan dan
ke dalam
PONED. rujukan evaluasinya
dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang
lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan SPO penanganan kasus-kasus yang
kasus-kasus emergensi obstetric dan boleh ditangani Puskemas
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED.
8. Ada ketentuan dan prosedur untuk SPO rujukan ke rumahsakit PONEK

melakukan rujukan ke Rumah Sakit
PONEK.
9. Terlaksananya fungsi rujukan dari Tim PONED Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Puskesmas PONED ke Rumah Sakit rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas PONED.
6.1.9. Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan aktif Kepala Puskesmas Proses penyusunan program Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dalam menyusun program penanggulangan HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS di program penanggulangan
dengan pedoman penanganan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di pelayanan dasar. Puskesmas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Kepala Puskesmas berperan aktif Kepala Puskesmas Proses penyusunan dan SK Kepala Puskesmas tentang
dalam menetapkan keseluruhan pelaksanaan program pembentukan tim Penanggulanggan
proses pelaksanaan program HIV/AIDS, SPO pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama.
3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS di
HIV/AIDS di Puskesmas dengan Puskesmas dengan uraian tugas yang
program kerja tim. jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan kegiatan, Program kerja tim, laporan kegiatan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai kesesuaian dengan program tim
dengan program kerja tim. kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program. tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
6.1.10. Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di Puskesmas SK Ketentuan menerapkan DOTS di Pedoman pelaksanaan DOTS
program penanggulangan TB sesuai untuk menerapkan strategi DOTS Puskesmas di Puskesmas
dengan strategi DOTS. dalam penanganan kasus TB.
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi DOTS di Bukti pelaksanaan DOTS di
dalam penanganan kasus TB. dokter, perawat Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien TB,
Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur penanganan TB SPO penangangan TB dengan strategi

dengan strategi DOTS. DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus TB Dokter, perawat Observasi pelaksanaan Laporan pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur. penangangan kasus tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, dokter, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di perawat penanganan tb dengan penanganan tb dengan strategi DOTS
Puskesmas. strategi DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, dokter, Tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan strategi DOTS di perawat evaluasi
Puskesmas.
BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.1. Proses Pendaftaran 7.1.1. Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
Pasien. dilaksanakan dengan efektif dan efi
sien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan. 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, SPO pendaftaran
prosedur tersebut. pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

mengikuti alur yang ditetapkan. pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui bahwa Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
pelanggan puas terhadap proses pelanggan atau mekanisme pelanggan, form survei pasien
pendaftaran. lain (misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk mengetahui
kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut survei
pelanggan tidak puas.
7. Keselamatan pelanggan terjamin di Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien
tempat pendaftaran. yang menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat
tersedia dan terdokumentasi pada pendaftaran di tempat pendaftaran. pendaftaran
waktu pendaftaran.
2. Semua pihak yang membutuhkan Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi Hasil evaluasi thd penyampaian
informasi pendaftaran memperoleh di tempat pendaftaran informasi di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana di tempat pendaftaran ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/ rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas pendaftaran Proses pemberian informasi

sesuai yang dibutuhkan ketika di tempat pendaftaran
meminta informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas pendaftaran proses pemberian informasi Ketersediaan informasi ttg fasilitas
kerjasama dengan fasilitas rujukan di tempat pendaftaran rujukan, MOU dengan tempat rujukan
lain.
6. Tersedia informasi tentang bentuk MOU dengan tempat rujukan

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban pasien/ Pasien Pemahaman thd hak-hak dan Informasi tentang hak dan kewajiban UU No 36/2009 tentang
keluarga, dan petugas keluarga diinformasikan selama kewajiban pasien pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
dipertimbangkan dan diinformasikan proses pendaftaran dengan cara dan tentang rumah sakit
pada saat pendaftaran. bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/ keluarga.
2. Hak dan kewajiban pasien/ Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien,

keluarga diperhatikan oleh petugas apakah memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran. hak pasien
3. Terdapat upaya agar pasien/ Pasien dan petugas Pelaksanaan penyampaian SK dan SPO penyampaian hak dan
keluarga dan petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
dan kewajiban masing-masing. kewajiban pasien petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas Persyaratan kompetensi petugas, pola

yang terlatih dengan memperhatikan ketenagaan, dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga pasien. persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas

bertugas di ruang pendaftaran. pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien SPO pendaftaran
efi sien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan
pelanggan.
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan SPO koordinasi dan komunikasi antara
petugas di ruang pendaftaran dengan petugas terkait komunikasi, pelaksanaan pendaftaran dengan unit-unit
unit lain/ komunikasi dan koordinasi penunjang terkait (misal SPO rapat
unit terkait agar pasien/ keluarga antar unit termasuk transfer antar unit kerja, SPO transfer pasien).
pasien memperoleh pelayanan. pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas pendaftaran Proses pendaftaran yang Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
memenuhi hak dan kewajiban pasien/ memerhatikan hak dan pasien baik kepada pasien (misal
keluarga, dan petugas dalam proses kewajiban pasien/keluarga brosur, leaflet, poster) maupun
pemberian pelayanan di Puskesmas. karyawan (misal melalui rapat)
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan prosedur SPO alur pelayanan pasien
diinformasikan kepada pasien untuk pelayanan klinis yang dipahami oleh
menjamin kesinambungan pelayanan. petugas.
2. Sejak awal pasien/ keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg alur SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan paham pendaftaran pelayanan klinis
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis.
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman ttg jenis

Puskesmas berserta jadwal dan jadual pelayanan
pelayanan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Pasien dan petugas klinis Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan untuk
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan lain rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
kelangsungan pelayanan klinis rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, rujukan
dan rujukan konsultatif).
7.1.5. Tahapan pelayanan klinis 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi hambatan SK Kepala Puskesmas tentang
diinformasikan kepada pasien untuk mengidentifi kasi hambatan bahasa, petugas kewajiban mengidentifikasi hambatan
menjamin kesinambungan pelayanan. budaya, kebiasaan, dan penghalang budaya, bahasa, kebiasaan dan
yang paling sering terjadi pada hambatan lain dalam pelayanan. SPO
masyarakat yang dilayani. untuk mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur untuk Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi atau membatasi hambatan pemberi pelayanan mengatasi hambatan untuk mengatasi hambatan dalam
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan.
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk
pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam
pelayanan
7.2. Pengkajian. 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SPO pengkajian awal klinis
secara paripurna, mencakup berbagai yang paripurna (meliputi anamnesis/
kebutuhan dan harapan pasien/ alloanamnesis, pemeriksan fisik dan
keluarga. pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Petugas pemberi pelayanan Proses kajian awal medis dan Persyaratan kompetensi, pola
yang kompeten untuk melakukan klinis:dokter dan perawat kajian awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
kajian. yang memberikan pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, rekam Observasi proses penegakan SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan
mengacu pada standar profesi dan medis diagnosis dan pemberian keperawatan medis, Standar asuhan
standar asuhan. asuhan, mencocokkan proses keperawatan
penegakan diagnosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya pengulangan SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
yang tidak perlu.
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifi kasi informasi Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam
catatan medis dan mudah diakses apa saja yang dibutuhkan dalam rekam medis kelengkapan catatan dalam informasi apa saja yang harus Medis
oleh petugas yang bertanggungjawab pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis pasien diperoleh selama proses pengkajian
terhadap pelayanan pasien. rekam medis. (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan untuk rekam medis informasi apa saja yang harus
kajian medis, kajian keperawatan, dan diperoleh selama proses pengkajian
kajian lain yang diperlukan.
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan koordinasi dan

petugas kesehatan yang lain untuk rekam medis komunikasi ttg informasi
menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit
pemanfaatan informasi tersebut terkait
secara tepat waktu.
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di SPO Triase Pedoman Triase
darurat, mendesak, atau segera melaksanakan proses triase untuk darurat unit gawat darurat
diberikan prioritas untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat darurat Pelaksanaan pelatihan Kerangka acuan pelatihan petugas
menggunakan kriteria ini. unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di
urgensi kebutuhan. darurat unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasar
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas gawat Proses
triase stabilisasi pasien SPO rujukan pasien emergensi (yang
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai darurat sebelum dirujuk. Proses memuat proses stabilisasi, dan
kemampuan Puskesmas sebelum komunikasi ke fasilitas memastikan kesiapan tempat rujukan
dirujuk ke pelayanan yang rujukan yang menjadi tujuan untuk menerima rujukan)
mempunyai kemampuan lebih tinggi. rujukan
7.3. Keputusan Layanan 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/ atau tim 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan kajian Persyaratan kompetensi, pola
Klinis. kesehatan antar profesi yang kesehatan yang profesional dan oleh tenaga profesional ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
profesional melakukan kajian awal kompeten. sesuai persyaratan yang memberikan pelayanan klinis
untuk menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan.
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan SPO pembentukan tim interprofesi
profesi yang profesional untuk petugas penanganan pasien secara bila dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika diperlukan tim bila diperlukan pelaksanaan perawatan kesehatan
penanganan secara tim. masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi pelayanan Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara klinis:dokter dan perawat pelayanan klinis sesuai
tertulis (apabila petugas tidak sesuai pendelegasian wewenang
kewenangannya).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang harus
telah mengikuti pelatihan yang diikuti dan pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tersedia tenaga profesional yang belum
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan. bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat 1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
yang memadai untuk melakukan pemeriksaan yang memadai untuk puskesmas, Daftar inventaris puskesmas
kajian awal pasien. melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di puskesmas
secara paripurna.
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan peralatan SPO
peralatan di tempat pelayanan. Petugas sterilisasi sesuai SPO dan jadual sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan sarana Pelaksanaan pemeliharaan SPO pemeliharaan sarana (gedung),
yang digunakan menjamin keamanan Petugas sterilisasi sarana. Pelaksanaan jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
pasien dan petugas. sterilisasi sesuai dengan SPO peralatan yang perlu disterilkan
7.4. Rencana Layanan 7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO penyusunan
Klinis. untuk menyusun rencana layanan baik yang jelas untuk menyusun rencana rencana layanan medis. SPO
layanan medis maupun layanan layanan medis dan rencana layanan penyusunan rencana layanan terpadu
terpadu jika pasien membutuhkan terpadu jika diperlukan penanganan jika diperlukan penanganan secara
penanganan oleh tim kesehatan yang secara tim. tim
terkoordinasi.
2. Setiap petugas yang terkait dalam Petugas pemberi pelayanan Pemahaman tentang
pelayanan klinis mengetahui klinis:dokter dan perawat kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan terpadu
rencana terapi dan/ atau rencana
layanan terpadu.
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan evaluasi layanan SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi dan/ atau klinis:dokter dan perawat klinis dengan rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan kebijakan dan asuhan (SPO audit klinis)
prosedur.
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan tindak lanjut Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
ketidaksesuaian antara rencana klinis:dokter dan perawat hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi
layanan dengan kebijakan dan
prosedur.
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun 1. Petugas kesehatan dan/ atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan rencana SK Kepala Puskesmas tentang
bersama pasien dengan kesehatan melibatkan pasien dalam layanan klinis layanan: apakah melibatkan ketetapan untuk melibatkan pasien
memperhatikan kebutuhan biologis, menyusun rencana layanan. pasien, menjelaskan, dalam menyusun rencana layanan,
psikologis, sosial, spiritual dan tata menerima reaksi pasien, dan SPO melibatkan pasien dalam
memutuskan bersama pasien penyusunan rencana layanan
nilai budaya pasien.
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun
bersama pasien dengan DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR memperhatikan KRITERIA
kebutuhan biologis, ELEMEN PENILAIAN
psikologis, sosial, spiritual dan tata
1 nilai budaya pasien.2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis Rencana layanan
setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai.
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

tersebut mempertimbangkan petugas pemberi pelayanan penyusunan rencana layanan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
4. Bila memungkinkan dan tersedia, Pasien, petugas pemberi Proses pemberian layanan SK Kepala Puskesmas tentang hak
pasien/ keluarga pasien layanan klinis pasien untuk memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ kesehatan
profesi kesehatan.
7.4.3. Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara paripurna Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
disusun secara komprehensif oleh tim untuk mencapai hasil yang diinginkan layanan klinis, rekam medis
kesehatan antar profesi dengan oleh tenaga kesehatan dan pasien/
kejelasan tanggung jawab dari masing- keluarga pasien.
masing anggotanya.
2. Rencana layanan tersebut disusun Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
dengan tahapan waktu yang jelas. layanan klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan layanan klinis, rekam medis
mempertimbangkan efi siensi
pemanfaatan sumber daya manusia.
4. Risiko yang mungkin terjadi pada Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan terpadu
pasien dipertimbangkan sejak awal layanan klinis, rekam medis risiko
dalam menyusun rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek SPO pemberian informasi ttg efek
pengobatan diinformasikan. layanan klinis, rekam medis samping dan risiko samping dan risiko pengobatan
pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian rencana Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam layanan terpadu
medis.
7. Rencana layanan yang disusun juga Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan pasien
memuat pendidikan/ penyuluhan layanan klinis, rekam medis
pasien.
7.4.4. Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/ keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien yang Pemberian informasi ttg SPO informed consent
diminta sebelum pelaksanaan memperoleh informasi mengenai ditunjuk tindakan medis/pengobatan
tindakan bagi yang membutuhkan tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko
persetujuan tindakan medik. yang berisiko yang akan dilakukan.
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/ pengobatan tertentu
yang berisiko.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent
memperoleh persetujuan tersebut.
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, rekam medis Pelaksanaan informed Dokumen bukti pelaksanaan informed
didokumentasikan. consent consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed consent, hasil

lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut
informed consent.
7.5. Rencana rujukan. 7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang 1. Tersedia prosedur rujukan yang SPO rujukan
jelas. jelas serta jejaring fasilitas rujukan.
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk layanan kesehatan lain
menjamin kelangsungan layanan.
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk. layanan persiapan paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi layanan komunikasi dengan fasilitas SPO rujukan
fasilitas kesehatan yang menjadi kesehatan sasaran rujukan
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SPO rujukan
masing-masing dipahami oleh tenaga disampaikan dengan cara yang mudah layanan informasi ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/ keluarga dipahami oleh pasien/ keluarga pasien
pasien. pasien.
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, layanan
dan kapan rujukan harus dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan

fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan.
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima 1. Informasi klinis pasien atau resume Pasien, Petugas kesehatan Resume klinis pasien yang SPO rujukan, sample resume klinis
diberi resume tertulis mengenai klinis pasien dikirim ke fasilitas dirujuk pasien yang dirujuk
kondisi klinis pasien dan tindakan kesehatan penerima rujukan bersama
yang telah dilakukan oleh Puskesmas pasien.Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
pada saat mengirim pasien. fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Resume klinis memuat kebutuhan Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
pasien akan pelayanan lebih lanjut.
7.5.4. Selama proses rujukan pasien 1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien selama SPO rujukan
secara langsung, staf yang kompeten langsung semua pasien selalu pelayanan proses rujukan
terus memonitor kondisi pasien. dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang

monitor sesuai dengan kondisi pasien. melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
7.6. Pelaksanaan 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan prosedur SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis
layanan. sebagai dasar untuk melaksanakan pelayanan klinis. dari organisasi profesi
layanan klinis.
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan
rencana layanan mengacu pada layanan penerapan rencana layanan
pedoman dan prosedur yang berlaku.
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan

dengan pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku.
4. Layanan diberikan sesuai dengan Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
rencana layanan. layanan
5. Layanan yang diberikan kepada Rekam medis
pasien didokumentasikan.
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis

dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam Rekam medis

rekam medis.
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed Rekam medis
pasien/ keluarga pasien memperoleh layanan consent
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/ Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/berisiko tinggi yang biasa
Pelaksanaan layanan bagi pasien diidentifi kasi. ditangani
gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi dipandu oleh kebijakan dan 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku.atau berisiko penanganan pasien gawat darurat layanan pasien gawat darurat
tinggi dipandu oleh kebijakan dan (emergensi).
prosedur yang berlaku.
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi. layanan pasien berisiko tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
kesehatan yang lain, apabila tidak layanan
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam.
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan kewaspadaan Panduan, SPO kewaspadaan universal Panduan Kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap universal Universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemberian darah dan produk darah pemberian darah dan produk darah penanganan, penggunaan dan
dipandu dengan kebijakan dan diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan produk darah
prosedur yang jelas. prosedur yang baku.
2. Darah dan produk darah diberikan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang mendapat
sesuai kebijakan dan prosedur. darah dan produk darah transfusi atau produk darah
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan 1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis yang digunakan
layanan digunakan untuk memantau dan menilai pelaksanaan untuk pemantauan dan evaluasi
menyesuaikan rencana layanan. layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan

terhadap layanan klinis dilakukan dan penilaian dengan
secara kuantitatif maupun kualitatif. menggunakan indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan evaluasi
untuk mengetahui pencapaian tujuan
dan hasil pelaksanaan layanan klinis.
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi layanan Proses analisis pencapaian Data hasil analisis hasil monitoring
indikator yang dikumpulkan. indikator dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
hasil analisis tersebut untuk monitoring dan evaluasi
perbaikan layanan klinis.
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SPO identifikasi dan penanganan
memperhatikan dan menghargai untuk mengidentifikasi keluhan keluhan
kebutuhan dan hak pasien selama pasien/ keluarga pasien sesuai
pelaksanaan layanan. dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan.
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan penanganan

menangani dan menindak-lanjuti keluhan
keluhan tersebut.
3. Keluhan pasien/ keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan, analisis dan
ditindaklanjuti. layanan pasein/keluarga tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi,
keluhan dan tindak lanjut keluhan analisis, dan tindak lanjut keluhan
pasien/ keluarga pasien.
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk
untuk menjamin kelangsungan dan untuk menghindari pengulangan yang menghindari pengulangan yang tidak
menghindari pengulangan yang tidak tidak perlu dalam pelaksanaan perlu
perlu. layanan.
2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas dan SPO

untuk menjamin kesinambungan layanan klinis yang menjamin
pelayanan. kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan yang
penunjang yang dibutuhkan layanan menjamin kesinambungan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien 1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SPO
memperoleh penjelasan tentang hak memberitahukan pasien dan pelayanan informasi ttg hak menolak tentang hak menolak atau tidak
dan tanggung jawab mereka keluarganya tentang hak mereka dan tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan
berhubungan dengan penolakan atau untuk menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan.
tidak melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lebih 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian
memadai. memberitahukan pasien dan layanan informasi ttg konsekuensi
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan untuk menolak
keputusan mereka. dan tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan layanan informasi ttg tanggung jawab
keluarganya tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
mereka berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak
tersebut. melanjutkan pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian
memberitahukan pasien dan layanan informasi tentang
keluarganya tentang tersedianya tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan pengobatan. pelayanan dan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal SK tentang jenis-jenis sedasi yang
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan dan sedasi sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di puskesmas.
pembedahan. memenuhi standar Puskesmas.
di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang
standar profesi sesuai dengan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
kebutuhan pasien. kompeten. sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal dan SPO pemberian anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan sedasi sedasi di puskesmas
prosedur yang jelas.
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi layanan Monitoring pasien selama SK dan SPO monitoring status fisiologi
dan sedasi petugas melakukan pemberian anestesi lokal dan pasien selama pemberian anestesi
monitoring status fi siologi pasien. sedasi lokal dan sedasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan sedasi dan
rekam medis pasien. tehnik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam
medis
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Pasien, dokter, dokter gigi Proses kajian sebelum SK tentang jenis-jenis pembedahan
direncanakan dan dilaksanakan melakukan pembedahan minor melakukan tindakan minor yang dapat dilakukan di
memenuhi standar di Puskesmas, melakukan kajian sebelum pembedahan puskesmas. SPO tindakan
standar nasional, undang-undang, dan melaksanakan pembedahan. pembedahan
peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan Pasien, dokter, dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SPO tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasar hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan Pasien, dokter, dokter gigi Penjelasan pada pasien SPO tindakan pembedahan
melakukan pembedahan minor sebelum melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/ keluarga pasien.
4. Sebelum melakukan tindakan harus Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan informed SPO informed consent
mendapatkan persetujuan dari consent
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan pembedahan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan.
6. Laporan/ catatan operasi dituliskan Rekam medis Pencatatan laporan operasi

dalam rekam medis.
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter gigi Monitoring status fisiologis SPO tindakan pembedahan
terus menerus selama dan segera pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.
7.8. Penyuluhan/ 7.8.1. Pasien/ keluarga memperoleh 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan pada SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
pendidikan kesehatan penyuluhan kesehatan dengan layanan mencakup aspek penyuluhan layanan, rekam medis pasien, Catatan pada pasien
dan konseling kepada pendekatan yang komunikatif dan kesehatan pasien/ keluarga pasien. pendidikan/penyuluhan pada
bahasa yang mudah dipahami. pasien pada rekam medis
pasien/ keluarga.
2. Pedoman/ materi penyuluhan Pasien, petugas pemberi Materi Panduan penyuluhan pada pasien
kesehatan mencakup informasi layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan pada
mengenai penyakit, penggunaan pasien, Catatan
obat, peralatan medik, aspek etika di pendidikan/penyuluhan pada
Puskesmas dan PHBS. pasien pada rekam medis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas pemberi Metoda Panduan penyuluhan pada pasien
penyuluhan/ pendidikan kesehatan layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan pada
bagi pasien dan keluarga dengan pasien, Catatan
memperhatikan kondisi sasaran/ pendidikan/penyuluhan pada
penerima informasi (misal bagi yang pasien pada rekam medis
tidak bisa membaca).
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan pada
kepada pasien/ keluarga pasien agar pasien, Catatan
mereka dapat berperan aktif dalam pendidikan/penyuluhan pada
proses layanan dan memahami pasien pada rekam medis
konsekuensi layanan yang diberikan.
7.9. Makanan dan Terapi 7.9.1. Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada pasien
Nutrisi. makanan yang sesuai dengan status untuk pasien, tersedia secara reguler. nutrisi nutrisi secara reguler rawat inap
gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya tersedia secara
reguler. 2. Sebelum memberi makan pasien, Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan untuk SPO pemberian nutrisi pada pasien
telah dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap rawat inap
pasien rawat inap dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan SPO pemberian nutrisi pada pasien
dan kebutuhan pasien. gizi pasien rawat inap rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien
makanan bagi pasien konsisten nutrisi rawat inap: memberi pilihan makanan
dengan kondisi dan kebutuhan. pada pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila keluarga
makanan, mereka diberikan edukasi pemberi nutrisi tentang pembatasan diit menyediakan makanan
tentang pembatasan diet pasien. pasien
7.9.2. Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
penyimpanan dan distribusi makanan mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan distribusi makanan yang aman
dilakukan dengan aman dan pembusukan
memenuhi undang-undang, peraturan
yang berlaku. 2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan bahan bahan makanan
pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan SPO distribusi makanan
waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus.
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen berada Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi pada SPO asuhan gizi
mendapat terapi gizi.**) pada risiko nutrisi, mendapat terapi nutrisi, ahli gizi pasien dengan risiko nutrisi
gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, ahli Komunikasi dan koordinasi SPO asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan gizi, petugas pemberi nutrisi dalam pemberian nutrisi
dan memonitor. pada pasien dengan risiko
nutrisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk 3. Respons pasien terhadap terapi gizi Dokter, perawat, ahli gizi Monitoring respon pasien
Puskesmas yang menjalankan home- dimonitor. terhadap terapi gizi
care pada pasien yang memerlukan
terapi gizi.
4. Respons pasien terhadap terapi gizi Rekam medis Pencatatan respon pasien
dicatat dalam rekam medisnya. terhadap terapi gizi
7.10. Pemulangan dan 7.10.1. Pemulangan dan/ tindak lanjut 1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan SPO pemulangan pasien dan tindak
tindak lanjut. *) pasien, baik yang bertujuan untuk dan/ tindak lanjut pasien. pasien dan tindak lanjut lanjut pasien
kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar. 2. Ada penanggung jawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan penanggung
pelaksanaan proses pemulangan dan/ pemulangan pasien jawab dalam pemulangan pasien
tindak lanjut tersebut.
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan
untuk menetapkan saat pemulangan pasien dan tindak lanjut tindak lanjut
dan/ tindak lanjut pasien. sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari sarana Bukti umpan balik dari sarana
kesehatan lain yang menerima pasien, kesehatan lain
apabila dilakukan pemulangan dan/
tindak lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan pasien
penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi tidak
memerlukan tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan.
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien 1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi tentang SPO pemulangan pasien dan tindak
memperoleh penjelasan yang mengenai tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan pada lanjut pasien, SPO rujukan
memadai tentang tindak lanjut diberikan oleh saat pemulangan atau
layanan saat pemulangan atau saat petugas kepada pasien/ keluarga rujukan
pasien pada saat pemulangan atau
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain. jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan dipahami informasi yang diberikan
oleh pasien/ keluarga pasien. dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap prosedur SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan 1. Dilakukan identifi kasi kebutuhan Pasien, petugas pemberi Proses transportasi rujukan SPO tranportasi rujukan
atas dasar kebutuhan dan pilihan dan pilihan pasien (misalnya layanan
pasien. kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi Pemberian informasi tentang SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan layanan alternatif sarana tujuan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/ rujukan, peluang bagi pasien
keluarga pasien diberi informasi yang dan keluarga untuk memilih
memadai dan diberi kesempatan tujuan rujukan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan.
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan sesuai SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien
dengan SPO rujukan. kriteria rujukan yang perlu/harus dirujuk
*) untuk Puskesmas 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan
dengan rawat inap pasien/ keluarga pasien. rekam medis rujukan rujukan
BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.1. Pelayanan 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
Laboratorium Tersedia dilakukan oleh petugas yang laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
Tepat Waktu untuk kompeten dan berpengalaman untuk Puskesmas. pemeriksaan laboratorium, brosur
melakukan dan/ atau pelayanan lab
Memenuhi Kebutuhan
Pengkajian Pasien, serta menginterpretasikan hasil
Mematuhi Standar, pemeriksaan.
Hukum dan Peraturan 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pasien, petugas laboratorium Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
yang Berlaku. kebutuhan dan jam buka pelayanan. pelayanan laboratorium oleh pelayanan
petugas yang kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/ petugas yang kompetensi analis/petugas lab
terlatih dan berpengalaman.
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang
laboratorium dilakukan oleh petugas hasil pemeriksaan lab melakukan interpertasi hasil
yang terlatih dan berpengalaman. pemeriksaan lab
8.1.2. Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur spesifik untuk setiap jenis untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
pemeriksaan laboratorium. penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
dan penyimpan spesimen.
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab
laboratorium.
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut. jawab/koordinator layanan pemantauan, tindak lanjut
klinis pemantauan
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung pemantauan ketepatan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
pemeriksaan laboratorium. jawab/koordinator layanan waktu penyerahan hasil lab tindak lanjut hasil evaluasi
klinis
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam kerja SPO pelayanan di luar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Petugas lab
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja).
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah
dan lainnya).
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan kerja
keselamatan kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas laboratorium.
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung diri,
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap SPO pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan dan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
keselamatan kerja.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
bahan berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SPO pengelolaan limbah
limbah medis hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan lab
laboratorium.
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
reagen di laboratorium.
11. Dilakukan pemantauan dan tindak Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan
prosedur.
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium 1. Ketersediaan memenuhi Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
selesai dan tersedia dalam waktu persyaratan minimal dan kebutuhan Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
sesuai dengan ketentuan yang pelayanan. pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian laporan
ditetapkan. hasil pem lab untuk pasien urgen
2. 2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan SPO
(cito)pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan yang urgen/ gawat Petugas lab pelaporan hasil pemeriksaan hasil pem lab untuk pasien
darurat diukur. lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
urgen/gawat darurat pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien. pemeriksaan lab
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil 1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, petugas lab Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
tes diagnostik yang kritis. untuk mengembangkan prosedur penyampaian hasil lab yang yang kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang kritis dan kritis
pemeriksaan diagnostik.
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab

nilai ambang kritis untuk setiap tes. yang kritis: penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur: aiapa SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
oleh siapa dan kepada siapa hasil dan kepada siapa hasil yang kritis, Rekam medis
yang kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis dilaporkan
diagnostik harus dilaporkan.
4. Prosedur tersebut menetapkan apa Rekam medis Pencatatan hasil lab yang
yang dicatat di dalam rekam medis kritis
pasien.
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,
ketentuan dan dimodifikasi penanggung prosedur penyampaian hasil tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
berdasarkan hasil monitoring. jawab/koordinator layanan lab yang kritis mengenai monitoring pelaksanaan
klinis pelayanan lab
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan 1. Ditetapkan reagensia esensial dan SK tentang jenis reagensia esensial
lain yang diperlukan sehari-hari selalu bahan lain yang harus tersedia. dan bahan lain yang harus tersedia
tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
STANDAR 8.1.5. Reagensia esensial dan bahan
lain yang diperlukan sehari-hari selalu SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 tersedia dan dievaluasi
2 untuk 3 4 5 6 7 8 9 10
memastikan akurasi dan presisi hasil.
2. Reagensia esensial dan bahan lain Petugas lab Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan
tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di lab reagensia tidak tersedia (batas buffer
menyatakan jika reagen tidak stock untuk melakukan order)
tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab Penyimpanan dan distribusi SPO penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai pedoman dari reagensia reagensia
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada
kemasan.
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
semua reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi Petugas lab Pelaksanaan SPO pelabelan SPO pelabelan
label secara lengkap dan akurat.
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang menjadi rujukan
rentang nilai yang digunakan untuk nilai/rentang nilai rujukan untuk hasil pemeriksaan lab
interpertasi dan pelaporan hasil setiap pemeriksaan yang
laboratorium. dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan Form laporan hasil pemeriksaan lab
disertakan dalam catatan klinis pada lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan Form laporan hasil pemeriksaan lab
laboratorium luar harus lab luar
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
berkala seperlunya. terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
ditindaklanjuti dan didokumentasi pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium
untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
laboratorium.
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan SPO kalibrasi dan validasi instrumen
instrumen/ alat ukur tepat waktu dan validasi
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur.
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

dilakukannya kalibrasi atau validasi, validasi
dan masih berlaku.
4. Apabila ditemukan penyimpangan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan. perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan PME SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan
dilakukannya pemantapan mutu PMI dan PME
internal dan eksternal.
8.1.8. Program keselamatan (safety) 1. Terdapat program keselamatan/ Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
direncanakan, dilaksanakan, dan keamanan laboratorium yang keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
didokumentasikan. mengatur risiko keselamatan yang laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
potensial di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari Kerangka acuan program

program keselamatan di Puskesmas. keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan Petugas lab Pelaporan kegiatan program SPO pelaporan program keselamatan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Petugas Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan dan
tertulis tentang penanganan dan laboratorium pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya
pembuangan bahan berbahaya. berbahaya
5. Dilakukan identifi kasi, analisis dan Petugas lab Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko lab,
tindak lanjut risiko keselamatan di risiko di laboratorium bukti pelaksanaan manajemen
laboratorium. risiko:identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
keselamatan/ keamanan kerja. pelaksanaan program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan pendidikan dan SPO pelatihan dan pendidikan untuk
pelatihan/ pendidikan untuk prosedur pelatihan prosedur baru, bahan berbahaya,
baru dan penggunaan bahan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
berbahaya yang baru, maupun pendidikan dan pelatihan
peralatan yang baru.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.2. Obat yang Tersedia 8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai 1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
dikelola secara Efisien dengan kebutuhan tersedia dalam untuk menilai dan mengendalikan pengendalian, penyediaan penyediaan dan penggunaan obat
untuk Memenuhi jumlah yang penyediaan dan penggunaan obat. dan penggunaan obat
Kebutuhan Pasien. memadai.
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
penyediaan dan penggunaan obat. obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan obat

bertanggungjawab.
4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat penanggung jawab farmasi, ketersediaan obat di yang menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada. pelaksana puskesmas
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
selama tujuh hari dalam seminggu pelayanan obat 24 jam
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat.
6. Tersedia daftar formularium obat Formularium obat

Puskesmas.
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dibandingkan dengan formularium. dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan
lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. dengan formularium dan tindak lanjut
8.2.2. Penulisan resep, pemesanan 1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
dan pengelolaan obat dipandu berhak memberikan resep. berhak memberi resep
kebijakan dan prosedur yang efektif.
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang
menyediakan obat dengan berhak menyediakan obat
persyaratan yang jelas.
3. Apabila persyaratan petugas yang Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
diberi kewenangan dalam penyediaan yang diberi kewenangan menyediakan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas obat tetapi belum sesuai persyaratan
tersebut mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan,
peresepan, pemesanan, dan dan pengelolaan obat
pengelolaan obat.
5. Terdapat prosedur untuk menjaga Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
tidak terjadinya pemberian obat yang pemberian obat kedaluarsa,
kedaluwarsa kepada pasien. pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kabupaten/Kota
Kota secara teratur.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO peresepan psikotropika
berhak menuliskan resep untuk obat- SPO dan narkotika
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika).
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO penggunaan obat yang
penggunaan obat-obatan pasien SPO dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan
psikotropika/ narkotika dan obat- SPO penggunaan psikotropika dan psikotropika dan narkotika
obatan lain yang berbahaya diawasi narkotika
dan dikendalikan secara ketat.
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan penyimpanan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan, obat.
penyiapan, dan penyampaian obat 2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
kepada pasien serta penatalaksanaan dengan persyaratan. penyimpanan obat
obat kedaluwarsa/ rusak.
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas dan pelabelan
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya).
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
informasi penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/ keluarga
pasien.
5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
tentang kemungkinan terjadi efek (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
samping obat atau efek yang tidak dalam pemberian informasi) diharapkan
diharapkan.
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
tentang penyimpanan obat di rumah. (lakukan juga observasi di rumah
dalam pemberian informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan obat

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kadaluwarsa/rusak.
8. Obat kadaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat 1. Tersedia prosedur pelaporan efek Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
pemberian obat-obat yang diresepkan samping obat.
atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus 2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian efek
didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan
medis.
dalam rekam samping obat
pasien.
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat
BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG
pemberian LAYANAN
obat-obat KLINIS (MPLK)
yang diresepkan
atau riwayat alergi terhadap obat- DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
STANDAR obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 pasien. 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
untuk mencatat, memantau, dan pelaporan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat.
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak lanjut, SPO tindak lanjut efeksamping obat
KTD ditindaklanjuti dan medis pencatatan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan. samping obat, KTD dan
tindaklanjut
8.2.5. Kesalahan obat (medication 1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
errors) dilaporkan melalui proses dan mengidentifi kasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
dalam kerangka waktu yang kesalahan pemberian obat dan KNC.
ditetapkan oleh Puskesmas.
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku. dan KNC sesuai waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Penanggung jawab farmasi, Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab tindak lanjut
bertanggung jawab mengambil petugas farmasi mengambil tindak lanjut pelaporan
tindakan untuk pelaporan diidentifi terhadap pelaporan
kasi.
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab farmasi, Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC digunakan petugas farmasi untuk perbaikan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
8.2.6. Obat-obatan emergensi 1. Obat emergensi tersedia pada unit- Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat emergensi SK dan SPO penyediaan obat-obat
tersedia, dimonitor dan aman unit dimana akan diperlukan atau farmasi di unit pelayanan emergensi di unit kerja. Daftar obat
bilamana disimpan di luar farmasi. dapat terakses segera untuk emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi.
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan penyimpanan SPO penyimpanan obat emergensi di
bagaimana obat emergensi disimpan, farmasi obat emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari kehilangan pelayanan
atau pencurian.
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat
diganti secara tepat waktu sesuai farmasi penyediaan obat emergensi emergensi di unit kerja. Hasil
kebijakan Puskesmas setelah di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak.
8.3. Pelayanan ✘
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional, undang- SPO pelaksanaan pelayanan tentang pelayanan
disediakan sesuai kebutuhan pasien, dan memenuhi undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
kebutuhan pasien, standar nasional, perundang-
dilaksanakan oleh tenaga undangan dan peraturan yang
yang kompeten, dan berlaku.
mematuhi persyaratan
perundangan yang
berlaku
8.3. Pelayanan 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi DAFTAR TELUSUR DAFTAR DOKUMEN NILAI
disediakan sesuai kebutuhan pasien, dan memenuhi SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
kebutuhan pasien, standar nasional, perundang-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dilaksanakan oleh tenaga undangan dan peraturan yang
berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SPO pelayanan radiodiagnostik
yang kompeten, dan dilakukan secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi SPO
mematuhi persyaratan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pelaksanaan pelayanan)
perundangan yang pasien.
berlaku
8.3.2. Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan Kerangka acuan program dan SPO
radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko SPO pengamanan radiasi
didokumentasi. keamanan dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja.
2. Program keamanan merupakan Kerangka acuan program dan

bagian dari program keselamatan di Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan Puskesmas
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan dan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg
yang mengatur dan memenuhi penanggung jawab SPO standar dan peraturan perundangan pelayanan radiodiagnostik
standar terkait, undang-undang dan pelayanan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO penangan dan
yang mengatur penanganan dan penanggung jawab SPO pembuangan bahan infeksius dan
pembuangan bahan infeksius dan pelayanan radiodiagnostik berbahaya
berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifi kasi diimbangi dengan risiko, dan penggunaan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti apron mengurangi risiko risiko radiasi
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi program orientasi, evaluasi dan tindak
tentang prosedur dan praktik lanjut program evaluasi. Bukti
keselamatan. pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur baru
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan jika ada prosedur dan bahan berbahaya, bukti
untuk prosedur baru dan bahan baru atau[pun bahan pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
berbahaya. berbahaya lanjut
8.3.3. Staf yang kompeten dengan 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
pengalaman memadai, melaksanakan melakukan pemeriksaan diagnostik. pemeriksaan radiodiagnostik
pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
STANDAR 8.3.3. Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai, melaksanakan SASARAN MATERI TELUSUR DI PUSKESMAS EKSTERNAL ELEMEN KRITERIA STANDAR
1 pemeriksaan radiodiagnostik
2 3 4 5 6 7 8 9 10
menginterpretasi hasil, dan
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab farmasi, Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung
melaporkan hasil pemeriksaan. dan pengalaman yang memadai petugas radiodiagnostik persyaratan jawab dan petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
radiodiagnostik. profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil pemeriksaan
menginterpretasi hasil pemeriksaan. radio diagnostik
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifi kasi dan memverifikasi dan membuat laporan
membuat laporan hasil pemeriksaan. hasil pemeriksaan radio diagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab Pemenuhan pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemenuhan thd
adekuat untuk memenuhi kebutuhan radiodiagnostik dan tindak lanjut pola ketenagaan, tindak lanjut jika
pasien. tidak sesuai
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang waktu pelaporan hasil
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan
yang ditetapkan. hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab Monitoring ketepatan waktu SPO monitoring ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik hasil monitoring, dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu penyampaian laporan hasil
untuk memenuhi kebutuhan pasien. pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.5. Semua peralatan yang 1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
digunakan untuk pemeriksaan peralatan radiologi dan dilaksanakan. radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
radiologi dan diagnostik imajing radiologi
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris
secara teratur, dan disertai catatan peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan
memadai yang dipelihara dengan baik.
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi dan
testing peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti inspeksi dan testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring dan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
tindak lanjut. radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat Dokumen hasil testing, perawatan,
untuk semua testing, perawatan dan dan kalibrasi peralatan
kalibrasi peralatan.
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain 1. X-ray fi lm, reagensia dan semua SK tentang film, reagensi, dan
tersedia secara teratur. perbekalan penting ditetapkan. perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray fi lm, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia,

perbekalan penting lain tersedia. dan perbekalan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Semua perbekalan disimpan dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
didistribusi sesuai dengan pedoman. perbekalan
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik perbekalan perbekalan, hasil monitoring, dan
hasilnya. tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua
secara lengkap dan akurat. perbekalan
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, 1. Pelayanan radiologi di bawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd persyaratan SK tentang persyaratan penanggung
dipimpin, dan dilaksanakan oleh pimpinan seorang yang kompeten. penanggung jawab jawab pelayanan radiodiagnostik
petugas yang kompeten.
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd persyaratan SK tentang persyaratan pelaksana
oleh petugas yang kompeten. radiodiagnostik pelayanan
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan kebijakan Bukti pengembangan kebijakan dan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik prosedur, monitoring prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, mempertahankan pelaksanaan pelayanan hasil monitoring dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur ditetapkan radiodiagnostik
dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi
radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan program radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
kontrol mutu ditetapkan dan pelaksanaan pengendalian,
dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review
memantau dan me-review pelayanan radiodiagnostik dan review serta tindak pelayanan radiologi, tindak lanjut
radiologi yang disediakan. lanjut hasil pemantauan dan review
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
dilaksanakan dan didokumentasikan. pelayanan radiodiagnostik, dan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pengawasan harian hasil petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah- petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
langkah perbaikan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.4. Kebutuhan Data dan 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifi 1. Terdapat standarisasi kode klasifi SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
Informasi Asuhan bagi kasi diagnosis, kode prosedur, simbol, kasi diagnosis dan terminologi lain klasifikasi diagnosis dan terminologi
Petugas Kesehatan, dan istilah yang dipakai. yang konsisten dan sistematis. yang digunakan
Pengelola Sarana, dan
Pihak Terkait di Luar 2. Terdapat standarisasi kode klasifi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis Klasifikasi diagnosis
Organisasi Dapat kasi diagnosis dan terminologi yang dan terminologi di puskesmas
Dipenuhi Melalui Proses disusun oleh Puskesmas (minimal 10
yang Baku. besar penyakit).
3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam
singkatan yang digunakan dalam medis
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal.
8.4.2. Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SPO tentang akses thd rekam
informasi sesuai dengan kebutuhan akses petugas terhadap informasi medis
dan tanggung jawab pekerjaan. medis.
2. Akses petugas terhadap informasi Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai medis
dengan tugas dan tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap informasi Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur.
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas, Pertimbangan pemberian

tersebut mempertimbangkan tingkat penanggung jawab hak akses
kerahasiaan dan keamanan informasi.
8.4.3. Adanya sistem yang memandu 1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
medis. metode identifikasi yang baku.
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
dan dokumentasi memudahkan penyimpanan, dokumentasi rekam
petugas untuk menemukan rekam medis
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam medis rekam medis medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
8.4.4. Rekam medis berisi informasi 1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
yang memadai dan dijaga diagnosis, pengobatan, hasil
kerahasiaannya tentang identifi kasi pengobatan, dan kontinuitas asuhan
pasien, dokumentasi prosedur kajian, yang diberikan.
masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan. 2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan dan SPO penilaian kelengkapan dan
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi Petugas rekam medis ketepatan isis rekam medis ketepatan isi rekam medis, bukti
rekam medis. pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis.
8.5. Lingkungan 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SPO SK dan SPO pemantauan lingkungan
Pelayanan Mematuhi instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan,
Persyaratan Hukum, sistem lain yang dipersyaratkan bukti pelaksanaan
Regulasi dan Perizinan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu. 2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan
yang Berlaku. ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara periodik sistem lain, bukti pemantauan dan
oleh petugas yang diberi tanggung tindak lanjut
jawab.
3. Tersedia sarana untuk menangani petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
masalah listrik/ api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, simulasi ketersediaan APAR, pelatihan
kebakaran. jika terjadi kebakaran penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SPO pemantauan,

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan perbaikan. dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemantauan, pemeliharaan, dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
penyimpanan dan penggunaan bahan inventarisasi, pengelolaan, radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
berbahaya serta pengendalian dan penyimpanan dan penggunaan bahan pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
pembuangan limbah berbahaya berbahaya.
dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai.
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan lingkungan pembuangan limbah berbahaya
limbah berbahaya.
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, bahan berbahaya, bukti pemantauan,
penanganan bahan berbahaya. penganggung jawab dan tindak lanjut
pemeliharaan lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab kebijakan dan prosedur penanganan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, penanggung limbah berbahaya, bukti pemantauan,
penanganan limbah berbahaya. jawab pelayanan klinis dan tindak lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan 1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
program yang efektif untuk menjamin menjamin lingkungan fi sik yang lingkungan fisik puaskesmas
keamanan lingkungan fi sik dikelola aman.
oleh petugas yang kompeten.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan
bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan fisik puskesmas
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman.
3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab program Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik puaskesmas memuat:
pendidikan dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi. pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program, evaluasi,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut dan tindak lanjut
program tersebut. pelaksanaan program
8.6. Peralatan Dikelola 8.6.1. Peralatan ditempatkan di 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang
dengan tepat lingkungan pelayanan dengan tepat. untuk memisahkan alat yang bersih bersih dan alat yang kotor, alat yang
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
untuk peletakannya.
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
alat yang perlu disterilkan.
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas, Petugas Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur secara berkala. pemantau pengelola pelaksanaan prosedur pemeliharaan
instrumen dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan,
SK hasil pemantauan,
dan SPO tentang bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan bendaharawan barang, tindak lanjut pemantauan
peralatan
fisik, teknis, maupun petugas yang petugas pengelola instumen
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
8.6.2. Peralatan dipelihara dan 1. Dilakukan inventarisasi peralatan

dikalibrasi secara rutin. yang ada di Puskesmas.
2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan

pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya.
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin. pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat
penggantian dan perbaikan alat yang pengelolaan peralatan dan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak mengganggu rusak
pelayanan.
8.7. Terdapat Proses 8.7.1. Penilaian dan evaluasi 1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
Rekrutmen, Retensi, kompetensi tenaga klinis dilakukan tenaga klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
Pengembangan dan melalui proses kredensial tenaga yang persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis pelayanan klinis
efektif. kualifikasi.
Pendidikan
Berkelanjutan Tenaga
Klinis yang Baku.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi tenaga SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
untuk memberikan pelayanan yang penanggung jawab penetapan kewenangan
sesuai dengan kewenangan. pelayanan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi. penanggung jawab bukti sertifikasi dan lisensi
pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas, Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,
kompetensi tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pelayanan pemetaan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifi kasi. pelayanan klinis klinis peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
8.7.2. Adanya proses yang menjamin 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi kinerja SPO penilaian kinerja petugas
kesesuaian antara pengetahuan dan kesehatan yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan klinis, proses
keterampilan tenaga dengan pelayanan klinis secara berkala. pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
kebutuhan pasien. lanjut
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi kinerja Bukti analisis, bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi. penanggung jawab dan tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis klinis peningkatan mutu pelayanan pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam meningkatkan klinis peningkatan mutu klinis
mutu pelayanan klinis.
8.7.3. Setiap tenaga mendapat 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
kesempatan mengembangkan ilmu peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
dan keterampilan yang diperlukan bagi tenaga kesehatan yang
untuk meningkatkan mutu pelayanan memberikan pelayanan klinis.
bagi pasien
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi pelayanan dukungan pendidikan dan Bentuk-bentuk dukungan manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan klinis pelatihan untuk pendidikan dan pelatihan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut.
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
mengikuti pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

pelaksanaan kegiatan pendidikan dan dan pelatihan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8.7.5. Wewenang tenaga diuraikan 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
dengan jelas dan dilaksanakan secara memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
profesional dan legal dalam mempunyai uraian tugas dan klinis
pelaksanaan asuhan. wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan

kesehatan yang memenuhi jika tidak tersedia tenaga kesehatan
persyaratan untuk menjalankan yang memenuhai persyaratan, Bukti
kewenangan dalam pelayanan klinis, pemberian kewenangan khusus pada
ditetapkan petugas kesehatan dengan petugas
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus.
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
diberi kewenangan khusus, dilakukan Penanggungjawab pelayanan petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
penilaian terhadap pengetahuan dan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut thd SPO evaluasi thd uraian tugas dan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab pelayanan uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
tugas dan wewenang bagi setiap klinis kewenangan pemberi pelayanan klinis, bukti
tenaga kesehatan. evaluasi dan tindak lanjut
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.1. Perencanaan, 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis Pedoman Keselamatan
Monitoring, dan Evaluasi dalam proses peningkatan mutu dalam merencanakan dan peningkatan mutu dan dalam peningkatan mutu klinis dan Pasien (Rumah Sakit)
Mutu Layanan Klinis dan layanan klinis dan upaya keselamatan mengevaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien.
pasien upaya peningkatan keselamatan
Keselamatan pasien.
menjadi Tanggung Jawab
Tenaga yang Bekerja di
Pelayanan Klinis.
2. Ditetapkan indikator dan standar Pemilihan dan penetapan prioritas
mutu klinis untuk monitoring dan indikator mutu klinis di puskesmas
penilaian mutu klinis. menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, analisis, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggungjawab pelayanan pelaporan pencapaian analisis, dan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. klinis, Penanggungjawab indikator mutu klinis indikator mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
tenaga klinis melakukan evaluasi dan Penanggungjawab pelayanan hasil monitoring dan analisis, bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil klinis, Penanggungjawab penilaian mutu klinis
monitoring dan penilaian mutu klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas
5. Dilakukan identifi kasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Penanggungjawab pelayanan dokumentasi dan pelaporan identifikasi, dokumentasi dan
Diinginkan (KTD), Kondisi Potensial klinis, Penanggungjawab KTD, KPC, KNC pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu puskesmas
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SPO penanganan KTD, KPC,

penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko KNC.
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak lanjut jika Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggungjawab pelayanan terjadi KTD, KPC, KNC KPC, KNC
klinis, Penanggungjawab
manajemen mutu puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Kepala puskesmas, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Penanggungjawab pelayanan risiko klinis di puskesmas risiko klinis, Panduan Manajemen
dianalisis dan ditindaklanjuti. klinis, Penanggungjawab risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
manajemen mutu puskesmas analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Kepala puskesmas, Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
upaya untuk meminimalkan risiko Penanggungjawab pelayanan meminimalkan risiko meminimalkan risiko
pelayanan klinis. klinis, Penanggungjawab
manajemen mutu puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
adanya kejadian KTD, KPC, dan KNC, Penanggungjawab pelayanan keselamatan pasien Program keselamatan pasien, Bukti
upaya peningkatan keselamatan klinis, Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu puskesmas tindak lanjut
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggungjawab pelayanan Pelaksanaan evaluasi dan SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
dalam memperbaiki perilaku dalam perilaku dalam pelayanan klinis oleh klinis, Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluasi mandiri dan rekan
pemberian pelayanan. tenaga evaluasi perilaku pelayanan klinis Penanggungjawab pelaksanaan (self evaluation, peer review)
klinis dalam pelayanan klinis yang evaluasi perilaku petugas dalam mutu klinis
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
dan budaya perbaikan yang evaluasi, dan tindak lanjut
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab pelayanan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis. klinis, Penanggungjawab klinis di puskesmas, bukti sosialisasi,
manajemen mutu klinis evaluasi terhadap budaya mutu dan
puskesmas pemberi keselamatan pasien, serta tindak
pelayanan klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab pelayanan penyusunan indikator mutu indikator klinis dan indikator perilaku
yang ditunjukkan dalam penyusunan klinis, Penanggungjawab klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
indikator untuk menilai perilaku peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan klinis, penilaiannya
dalam pemberian pelayanan klinis dokter, perawat serta peningkatan mutu dan
dan ide-ide perbaikan. keselamatan pasien
9.1.3. Sumber daya untuk 1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala puskesmas, Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan
peningkatan mutu layanan klinis dan cukup untuk kegiatan perbaikan mutu Penanggungjawab pelayanan sumber daya untuk keselamatan pasien dengan kejelasan
keselamatan pasien disediakan, upaya layanan klinis dan upaya keselamatan klinis, penangung jawab peningkatan mutu klinis dan alokasi dan kepastian ketersediaan
peningkatan mutu layanan klinis dan pasien. peningkatan mutu pelayanan keselamatan pasien sumber daya
klinis
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan.
2. Ada program/ kegiatan peningkatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab pelayanan peningkatan mutu klinis dan Program peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan klinis, Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu pelayanan Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
3. Program/ kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab pelayanan tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. klinis, Penanggungjawab peningkatan mutu klinis dan pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
peningkatan mutu pelayanan keselamatan pasien evaluasi dan tindak lanjut
klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.2. Mutu Layanan Klinis 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis 1. Dilakukan identifi kasi fungsi dan Kepala puskesmas, Identifikasi proses prioritas, SPOuntuk memilih fungsi dan proses
dan Keselamatan yang utama diidentifikasi dan proses pelayanan yang prioritas untuk Penanggungjawab kriteria, proses identifikasi, pelayanan yang prioritas untuk
Dipahami dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan diperbaiki dengan kriteria yang peningkatan mutu klinis dan siapa saja yang terlibat diperbaiki, kriteria menetapkan
mutu layanan klinis dan menjamin ditetapkan. keselamatan pasien proses prioritas, bukti identfikasi
Didefinisikan dengan proses prioritas
Baik oleh Semua Pihak keselamatan.
yang Berkepentingan.
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggungjawab pelayanan Penggalangan komitmen dan Dokumentasi penggalangan
komitmen dan pemahaman terhadap klinis, Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis dan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sosialisasi tentang mutu klinis dan
secara berkesinambungan keselamatan pasien, petugas keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam organisasi. pemberi pelayanan dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg peningkatan
manajemen memahami pentingnya klinis mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis.
4. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala puskesmas
tenaga klinis menetapkan pelayanan Penanggungjawab pelayanan menetapkan prioritas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas yang akan diperbaiki. klinis, petugas pemberi prioritas pelayanan yang akan
layanan klinis diperbaiki
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis menyusun rencana Penanggungjawab pelayanan penyusunan rencana yang prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan prioritas yang klinis, petugas pemberi perbaikan pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
ditetapkan dengan sasaran yang jelas. layanan klinis yang prioritas
6. Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan klinis
tenaga klinis melaksanakan kegiatan Penanggungjawab layanan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
perbaikan pelayanan klinis sesuai klinis, dan petugas pemberi dalam pelaksanaan
dengan rencana. layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab pelayanan peningkatan mutu layanan perbaikan
pelayanan klinis. klinis, Penanggungjawab klinis
peningkatan mutu pelayanan
9.2.2. Ada pembakuan standar 1. Standar/ prosedur layanan klinis klinis
Kepala puskesmas, Pelaksanaan penyusunan SK tentang standar dan SPO layanan
layanan klinis yang disusun disusun dan dibakukan didasarkan Penanggungjawab layanan Standar/ SPO pelayanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
berdasarkan acuan yang jelas. atas prioritas fungsi dan proses klinis, pemberi layanan klinis klinis berdasarkan prioritas standar dan SPO, hasil monitoring dan
pelayanan. fungsi dan proses pelayanan tindak lanjut
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan pembahasan SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang jelas. Penanggungjawab layanan SPO layanan klinis di SPO klinis mengacu pada acuan yang menyusun standar dan SPO
klinis, pemberi layanan klinis puskesmas jelas layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk
acuan dalam penyusunan standar. eksternal yang menjadi acuan dalam menyusun standar dan SPO
penyusunan standar pelayanan klinis layanan klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur penyusunan
standar/ prosedur layanan klinis. puskesmas,Penanggungjawa yang terlibat dalam layanan klinis
b layanan klinis, pemberi penyusunan SPO tentang
layanan klinis prosedur penyusunan SPO
layanan klinis
5. Penyusunan standar/ prosedur Kepala puskesmas, Proses penyusunan standar Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai dengan prosedur. Penanggungjawab layanan dan SPO layanan klinis, puskesmas
klinis, pemberi layanan klinis mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati
9.3. Mutu Layanan Klinis 9.3.1. Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
dan Sasaran instrumen-instrumen yang efektif mutu layanan klinis yang telah Penanggungjawab layanan penetapanan indikator mutu klinis
Keselamatan Pasien untuk mengukur mutu layanan klinis disepakati bersama. klinis, pemberi layanan klinis layanan klinis
Diukur, Dikumpulkan dan dan sasaran keselamatan pasien.
Dievaluasi dengan Tepat. 2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana Penanggungjawab layanan penetapanan sasaran keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan. klinis, pemberi layanan klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu layanan klinis Dokumen/ Panduan sebagai
layanan klinis mencakup aspek Penanggungjawab layanan mutu layanan klinis, yang mencakup aspek penilaian acuan berupa: (1) Pedoman
penilaian pasien, pelayanan klinis, pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak lanjut pasien, pelayanan penunjang pemeriksaan fisik diagnositik,
penunjang diagnosis, penggunaan diagnosis, penggunaan obat (2) Pedoman pemeriksaan
obat antibiotika, dan pengendalian antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang medik, (3)
infeksi nosokomial. nosokomial, bukti monitoring dan Pedoman pengobatan dasar,
tindak lanjut pengukuran mutu (4) Pedoman Pengobatan
layanan klinis rasional, (5) Pedoman PI/UP
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasaran
indikator-indikator keselamatan Penanggungjawab layanan sasaran keselamatan pasien, keselamatan pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis dalam klinis, pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak lanjut dan tindak lanjut pengukuran mutu
maksud dan tujuan. layanan klinis
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan 1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai
sasaran keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien Penanggungjawab layanan yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
ditetapkan dengan tepat. yang akan dicapai. klinis,Penanggungjawab keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan
klinis, pemberi layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala puskesmas, Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan pencapaian Penanggungjawab layanan yang akan yang rasional di puskesmas
mutu klinis sebelumnya, pencapaian klinis,Penanggungjawab dicapai:pertimbangan dalam berdasarkan berbagai pertimbangan
optimal pada sarana kesehatan yang peningkatan mutu layanan menetapkan target
serupa, dan sumber daya yang klinis, pemberi layanan klinis
dimiliki.
3. Proses penetapan target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
melibatkan tenaga profesi kesehatan Penanggungjawab layanan yang akan pemberi layanan klinis dalam
yang terkait. klinis,Penanggungjawab dicapai:keterlibatan tenaga menetapkan tingkat pencapaian mutu
peningkatan mutu layanan klinis dalam menetapkan klinis untuk pelayanan yang prioritas
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan 1. Data mutu layanan klinis dan klinis,
Pemberi pemberi layanan
layanan klinis, klinis target
Proses pengumpulan data akan
Bukti diperbaiki
pengumpulan data mutu
sasaran keselamatan pasien keselamatan pasien dikumpulkan Penanggungjawab layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara secara periodik. peningkatan mutu klinis dan secara periodik
efektif. keselamatan pasien, dan
2. Data mutu layanan klinis dan Kepala Puskesmas
Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan data
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis layanan klinis
didokumentasikan. peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
Kepala Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis untuk Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu klinis dan penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan pasien
langkah perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien. keselamatan pasien
9.4. Perbaikan Mutu 9.4.1. Upaya peningkatan mutu 1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan uraian SK semua pihak yang terlibat dalam
Layanan Klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien bertanggung jawab untuk Penanggungjawab tugas, pihak-pihak terlibatupaya peningkatan mutu pelayanan
Keselamatan Pasien didukung oleh tim yang berfungsi peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
dengan baik. keselamatan pasien. keselamatan pasien layanan klinis dan dengan uraian tugas berdasarkan
Diupayakan, Dievaluasi keselamatan pasien peran dan fungsi masing-masing
dan Dikomunikasikan dalam tim
dengan Baik. 2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan penyusunan program kerja, mutu layanan klinis dan keselamatan
yang berfungsi dengan baik. keselamatan pasien pelakasanaan program kerja pasien. Uraian tugas, program kerja
tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap uraian Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim. layanan klinis dan tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan mutu pelayananklinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien yang keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan rencana mengacu pada rencana yang pelaksanaan program kerja,
yang disusun. disusun oleh tim monitoring, dan evaluasi
9.4.2. Rencana peningkatan mutu 1. Data monitoring mutu layanan Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan keselamatan pasien
disusun dan dilaksanakan berdasarkan secara teratur. yang disusun secara periodik
hasil evaluasi.
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan pembahsan Hasil analisis, kesimpulan, dan
kesimpulan untuk menetapkan Penanggungjawab layanan berkala hasil monitoring dan rekomendasi hasil monitoring mutu
masalah mutu layanan klinis dan klinis, Penanggungjawab evaluasi program layanan klinis dan keselamatan pasien
masalah keselamatan pasien. mutu layanan klinis dan peningkatan mutu pelayanan
keselamatan pasien klinis, kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis

masalah. Penanggungjawab layanan penyebab masalah dan
klinis, Penanggungjawab hambatan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang dituangkan Penanggungjawab layanan perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan pasien
dalam rencana perbaikan mutu. klinis, Penanggungjawab klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien disusun Penanggungjawab layanan menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan peluang klinis, Penanggungjawab
keberhasilan dan ketersediaan mutu layanan klinis dan
sumber daya. keselamatan pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Ada kejelasan Penanggung jawab Ketetapan tentang petugas yang
untuk melaksanakan kegiatan bertanggung jawab untuk
perbaikan yang direncanakan. pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK tentang petugas yang

untuk memantau pelaksanaan berkewajiban melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
pemantauan upaya peningkatan mutu Penanggungjawab monitoring program, analisis bukti analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pelaksanaan kegiatan, dan tindak lanjut monitoring terhadap monitoring pelaksanaan
pasien. Penanggungjawab pemantau perbaikan mutu layanan klinis dan
kegiatan keselamatan pasien
9.4.3. Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti pencatatan pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu layanan
dievaluasi dan didokumentasikan. peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi dengan Bukti evaluasi penilaian dengan
penilaian dengan menggunakan Penanggungjawab layanan menggunakan indikator mutu menggunakan indikator mutu layanan
indikatorindikator mutu layanan klinis klinis, Penanggungjawab layanan klinis dan klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien untuk mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan. keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut perbaikan dan Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
untuk perubahan standar/ prosedur Penanggungjawab layanan perubahan SPO prosedur jika diperlukan untuk
pelayanan. klinis, Penanggungjawab perbaikan layanan klinis
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya

terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
9.4.4. Hasil evaluasi upaya 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SPO penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan distribusi informasi dan komunikasi peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikomunikasikan. hasilhasil peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien.
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan komunikasi Dokumen/ laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan Penanggungjawab layanan hasil-hasil peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan klinis, Penanggungjawab layanan klinis dan keselamatan pasien, laporan
dan dikomunikasikan kepada semua mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pemantauan dan evaluasi kegiatan,
petugas kesehatan yang memberikan keselamatan pasien dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
pelayanan klinis. mutu klinis dan keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan sosialisasi dan peningkatan mutu layanan sosialisasi dan komunikasi
komunikasi tersebut. klinis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota

Instrumen Akreditasi Puskesmas Ver.2014 - FINAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Ver.2014 - FINAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

Worksheet application developed by Yosri Azwar - M

4. Ada Informasi tentang kebutuhan Kerangka acuan survey, bukti

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas. Pedoman Perencanaan

5. Ada kesesuaian antara Rencanaan RUK dan RPK Puskesmas merupakan

2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, pasien, Pemahaman tentang jenis

4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana program, Mekanisme penyelenggaraan

6. Tersedia akses komunikasi dengan SK Kepala Puskesmas tentang akses

11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab Program/ Dukungan kepala puskemas

2. Kinerja Puskesmas dianalisis secara Hasil analisis periodik penilaian

3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/ kerangka acuan penilaian

5. Ada bukti yang menunjukan bahwa Laporan tindak lanjut perbaikan

4. Puskesmas memiliki perizinan yang

2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat 1. Puskesmas diselenggarakan di atas

2.1.3. Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi

2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, 1. Tersedia prasarana Puskesmas

4. Dilakukan monitoring terhadap

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

3. Dilakukan monitoring terhadap

4. Dilakukan monitoring terhadap

2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga 1. Dilakukan analisis kebutuhan

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan, pemetaan

4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian untuk

4. Ada mekanisme pencatatan dan SPO pencatatan dan pelaporan.

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SPO pelaksanaan program dan

5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan pedoman,

4. Komunikasi internal dilaksanakan Bukti pendokumentasian pelaksanaan

3. Pimpinan Puskesmas menetapkan Panduan pentahapan pencapain

2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan tanggung

3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan

4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran

5. Ada mekanisme untuk melakukan Kebijakan dan SPO audit penilaian

4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan pertanggung Pedoman pengelolaan

5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak (MOU) dengan

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Penanggungjawab pengelola Pelaksanaan program kerja

10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan pelaporan

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Laporan tindak lanjut temuan audit

4. Dilakukan monitoring terhadap

2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan mutu

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan identifikasi

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana kegiatan program yang

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Rencana tindak lanjut, dan Tindak

2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggungjawab

3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi.

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti Rencana peningkatan kompetensi.

5.1.2. Penanggungjawab UKM 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas tentang

2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan, SPO

4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan program.

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung RUK dan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program.

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring.

7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian tugas pelaksana.

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Isi dokumen uraian tugas.

6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas.

2. Ada rencana pengembangan Penanggungjawab Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring.

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Ketetapan hasil revisi uraian tugas.