DATA KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Satuan Kerja / Instalasi / Ruangan :

Bulan : Tahun :

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
1 DATA SUMBER DAYA MANUSIA
Jumlah seluruh petugas
Jumlah petugas yang telah mengikuti pelatihan PPI dalam 2 tahun terakhir
Jumlah petugas yang telah mengikuti Seminar/workshop PPI dalam 2 tahun terakhir
Jumlah petugas yang telah mendapatkan pelatihan penanganan pasien menular
Jumlah petugas yang telah mendapatkan pelatihan pemasangan kateter intra vaskuler dan terapi cairan
Jumlah petugas yang telah mendapatkan pelatihan kateter urime dan perawatan saluran kemih
Jumlah petugas yang telah mendapatkan pelatihan perawatan luka
Jumlah petugas yang telah mendapatkan pelatihan PPI lebih dari 1 kali
2 KEBERSIHAN TANGAN
- Jumlah Wastafel
- Jumlah Dispenser Tisu
- Jumlah pemakaian handrub ( liter )
- Jumlah pemakaian tisu ( Bks )
- Jumlah pemakaian sabun cair ( liter )
- Angka kepatuhan kebersihan tangan ( % )
Petugas ruangan
Dokter
Dokter Muda
Mahasiswa
Lain - lain
NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI
KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
3 SARUNG TANGAN
- Jumlah pemakaian sarung tangan non steril ( kotak/100 )
- Jumlah pemakaian sarung tangan steril ( pasang )
- Jumlah pemakaian sarung tangan latex/rumah tangga ( pasang )
- Angka kepatuhan penggunaan sarung tangan ( % )
Petugas ruangan
Dokter
Dokter Muda
Mahasiswa
Lain - lain
4 PELINDUNG WAJAH & KEPALA
- Jumlah pemakaian masker biasa/masker bedah
- Jumlah pemakaian masker respirator / N95
- Jumlah pemakaian Google
- Jumlah pemakaian Face Shield
- Jumlah pemakaian topi bedah
- Angka kepatuhan penggunaan masker / pelindung wajah
Petugas ruangan
Dokter
Dokter Muda
Mahasiswa
Lain - lain
5 APRON/GAUN/SKOR PELINDUNG
- Jumlah pemakaian apron plastik disposable/celemek
 - Jumlah pemakaian gaun panjang disposable/celemek
- Angka kepatuhan pemakaian apron/gaun
Petugas ruangan
Dokter
Dokter Muda
Mahasiswa
Lain - lain

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
6 LINEN
- Jumlah pemakaian kantong linen kuning ( infeksius )
- Jumlah pemakaian kantong linen non infeksius
- Jumlah kereta linen kotor
- Jumlah kereta linen bersih
- Angka kepatuhan penanganan linen
- Jumlah penemuan instrumen bedah dalam linen kotor
- Jumlah temuan benda tajam dalam linen kotor

7 PENGELOLAAN ALAT KESEHATAN

- Jumlah pemakaian larutan Enzymatik (Helizym/Alkazym)
- Jumlah pemakaian Stabimed/Alkacid/Cydex
- Jumlah pemakaian Klorin 0,5% (liter)
- Jumlah pemakaian Klorin 0,05% (liter)
- Angka kepatuhan dalam pemprosesan peralatan
- Jumlah alat single use yang diproses kembali untuk pemakaian ulang
- Jumlah peralatan / instrumen yang diafkir sebab tidak layak untuk penggunaan berikutnya
- Jumlah penemuan sediaan farm,asi yang telah mencapai batas kadaluarsa
- Jumlah penemuan sediaan farmasi yang mengalami cacat kemasan atau perubahan fisik/kimia
 - Jumlah peralatan/instrumen steril mengalami kadaluarsa, cacat/rusak kemasan dan dikembalikan ke Inst. CSSD

8 LINGKUNGAN
- Jumlah alat pengukur suhu lingkungan
- Jumlah alat pengukur kelembaban udara
- Jumlah alat pengukur tekanan udara
- Frekuensi temuan penyimpangan suhu udara
- Frekuensi temuan penyimpangan tekanan udara
- Frekuensi temuan penyimpangan kelembaban udara
- Jumlah petugas kebersihan (cleaning service)
- Persentase tingkat kebersihan lingkungan dan ruangan perawatan

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
9 SAMPAH/BENDA TAJAM
- Jumlah tempat sampah infeksius
- Jumlah tempat sampah sitotoksik
- Tempat sampah non infeksius
- Jumlah pemakaian Sharp Box
- Kepatuhan pengelolaaan infeksius dan non infeksius
- Kepatuhan pengelolaan sampah dan benda taja,

10 PENEMPATAN PASIEN DAN PROSEDUR ISOLASI

- Jumlah kasus infeksi melalui kontak
- Jumlah kasus infeksi menular drplet
- Jumlah TT dengan jarak ˂ 1,5 meter
- Jumlah kasus infeksi menular melalui airbone
- Jumlah tempat tidur dengan fasilitas ruangan bertekanan negatif
 - BOR ruangan isolasi tekanan negatif
- Jumlah kasus imunosuppresif tanpa infeksi
- Jumlah tempat tidur dengan fasilitas ruangan bertekanan positif
- BOR ruangan isolasi tekanan positif

- Jumlah pasien yang mendapatkan perlakuan isolasi

a. Masker etika batuk
b. Jarak tempat tidur ˃ 1,5 meter
c. Metode kohort
d. Tempat tidur baris terakhir
e. Pindah ke kamar Isolasi Airborne
f. Pindah ke kamar Isolasi Protektif
g. Pindah ke kamar Isolasi lain - lain, sebutkan

11 ANTIMICROBIAL MULTI RESISTENT

- Jumlah kasus infeksi MRSA
- Jumlah kasus MDR - TB
- Jumlah kasus Infeksi Vancomicyn Resistent Enterococci ( VRE )
- Jumlah kasus Infeksi Clostridium Difficale

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
12 PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN NAPAS NOSOKOMIAL
- Jumlah pasien dengan ventilator
- Jumlah pasien dengan imobilisasi/bedrest total
- Jumlah hari pemakaian ventilator
- Jumlah hari rawat pasien dengan imobilisasi/bedrest total
- Jumlah kejadian VAP
- Jumlah kegiatan HAP
- Jumlah pemakaian sikat gigi
- Jumlah pemakaian larutan klorkesidin 0,2 - 0,4 % (liter)
 - Jumlah pemakaian kateter suction steril
- Jumlah pemakaian aqua (liter)
- Jumlah pemakaian normal saline (liter)
- Jumlah pasien yang mendapat Peptic Ulser Prophylaxis
- Angka kepatuhan penerpan bundles pencegahan pneumonia nosokomial

13 PENCEGAHAN INFEKSI ALIRAN DARAH NOSOKOMIAL

- Jumlah pasien dengan pemasangan infus
- Jumlah pasien dengan pemasangan CVP
- Jumlah hari pemakaian infus/injection port
- Jumlah hari pemakaian kateter ven sentral
- Jumlah kejadian plebitis
- Jumlah kejadian bakterimia
- Jumlah pemakaian transparan dressing
- Jumlah pemakaian kateter intravena
- Jumlah pemakaian kateter vena sentral
- Jumlah pemakaian swab alkohol (sachet)
- Angka kepatuhan penerapan bundles pencegahan infeksi aliran darah

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
14 PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH NOSOKOMIAL
- Jumlah pasien dengan pemasangan kateter urine
- Jumlah hari pemakaian kateter urine emua pasien
- Jumlah kejadian ISK
 - Jumlah pemakaian kateter urine
- Jumlah pemakaian jelly steril + anestesi
- Jumlah pemakaian urine bag
- Angka kepatuhan penerapan bundles pencegahan infeksi saluran kemih

15 PENCEGAHAN DAERAH OPERASI (IDO)

- Jumlah pasien dengan tindakan operasi
- Jumlah kasus infeksi daerah operasi
- Jumlah pasien dengan tindakan pencukuran area operasi memakai clipper
- Jumlah pasien dengan tindakan pencukuran area operasi memakai pisau cukur
- Jumlah pasien yang mendapat antibiotika profilaksisi 1 jam sebelum pembedahan
- Jumlah pasien yang dioperasi dalam kondisi hiperglikemia
- Jumlah pasien yang dioperasi dalam kondisi hipertemia
- Angka kepatuhan penerapan bundles pencegahan Infekis Daerah Operasi (IDO)

16 KESEHATAN KARYAWAN
- Frekuensi kejadian tertusuk benda tajam
a. Perawat
b. Dokter
c. Mahasiswa praktek
d. Housekeeping
e. Dan lain - lain
- Frekuensi kejadian ekspose cairan tubuh ke mukosa, luka terbuka
a. Perawat
b. Dokter
c. Mahasiswa praktek
d. Housekeeping
e. Dan lain - lain

NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI

KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
- Jumlah staff yang mendapatkan pertolongan paska pajanan
a. Pertolongan pertama
b. HBSAG dan Anti HBS
c. HCV dan Anti HCV
d. VDRL/Siphilis
e. Konseling HIV
f. Konseling Penyakit Dalam
g. Obat ARV
h. Terapi Imunoglobulin
- Angka ketepatan penanganan paska pajanan bahan infeksius
- Jumlah staf yang mendapatkan istirahat sakit 3 hari atau lebih
- Jumlah staf yang memperoleh pengobatan rawat inap
- Jumlah staf yang telah vaksinasi Hep. B
- Jumlah staf yang diajukan ke TPK
- Persentase jumlah staf usia ˃ 40 th yang telah mendapatkan MCU 6 bln terakhir
- Persentase jumlah penjamah makanan telah mendapatkan MCU + Swab dubur 6 bulan terakhir

17 PENANGANAN POST MORTEM

Rawat Inap/Rawat Intensif/IGD/IBS
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita HIV/AIDS
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita Hepatitis B
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita TB ( + ) / MDR - TB
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita Avian Flu
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita Flu babi
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita SARS
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita Ebola
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita MERS
- Jumlah jenazah dengan suspect atau penderita Penyakit infeksi virulensi tinggi lainnya
NO ASPEK PPI TARGET / JUMLAH DEVIASI
KEBUTUHAN TERPAKAI (+/-)
1 2 3 4 5
Pemulasaran Jenazah
- Jumlah jenzah dengan infeksi menular yang didekontaminasi dan diselenggarakan di Instalasi Pemulasaran
- Jumlah jenzah dengan infeksi menular yang dikremasi
- Jumlah jenzah dengan infeksi menular yang diserahkan ke keluarga dengan penutup kedap dan tak boleh
- Jumlah jenzah dengan infeksi menular yang diserahkan ke Dinas Sosial dengan penutup kedap dan tak boleh
- Angka kepatuhan penyelenggraan jenazah infeksius dan potongan jaringan tubuh hasil otopsi

Penyimpanan jenzah sementara

- Jumlah daya tampung lemari penyimpanan jenazah
- Utilisasi lemari penyimpanan jenazah tertinggi
- Frekuensi penyimpanan suhu lemari penyimpanan jenazah di atas normal

Catatan :
1. Isi sesuai dengan cakupan kegiatan PPI yang ada di satuan kerja masing - masing
2. Bila item kegiatan tidak ada di satker terkait beri tanda NA ( Not aplikable )

Sawahlunto,
IPCN Supervisor KARU/PJ/IPCLN/S yang melaporkan

( ) ( )
KET

6
KET

6
KET

6
KET

6
KET

6
KET

6
KET
6
 KET

IPCLN/S yang melaporkan

)
 LAPORAN PENEMUAN KASUS / DETEKSI DINI OUTBREAK

SATUAN KERJA :
BULAN/TAHUN :

NO NAMA PENYAKIT BARU LAMA JML

SEMBUH

L P L P L P L
1 African Trypanosomiasis ( African Sleeping Sickness )
2 Avian flu ( Bird flu ) ( H7N9 ) Virus
3 Chagas Disease (American Trypanosomiasis)
4 Chikungunya
5 Gengue Fever
6 Diptheria
7 Ebola
8 Flu (Influenza)
9 HIV
10 Hepatitis A
11 Hepatitis B
12 Hepatitis C
13 Hepatitis E
14 Japanese Enchephalitis
15 Leptospirosis
16 Malaria
17 Measles
18 Meningococcal Disease (Neisseria meningitis)
19 MERS - CoV
20 Methicillin Ressistent Staphylococcus Aureus (MRSA)
21 Multi Drug Resistent TB (MDR-TB)
22 Mumps
23 Murray Valley Encephalitits virus
24 Pertussis (Whooping Cough)
25 Pneumococcal Disease ( Streptococcus pneumoniae )
26 Polio
27 Rabies
28 Rift Valley Fever
29 Ross River virus disease
30 Rubella
31 Scabies
32 Schistosomiasis
33 Tetanus
34 Tick - borne Encephalitis
35 Tuberculosis (TB)
36 Typhoid Fever
37 West Nile Virus
38 Yellow fever
39 Zika
40 Lain-lain, sebutkan

Mengetahui, KEPALA RUANGAN

( )
INI OUTBREAK

PULANG
SEMBUH PINDAH/ MENINGGAL JML TOTAL
DIRUJUK
P L P L P L P L P

IPCN Supervisor

( )
 LAPORAN PENEMUAN SEDIAAN FARMASI KADALUARSA

SATUAN KERJA :
BULAN/TAHUN :

NO NAMA BARANG SATUAN LEWAT BATAS KADALUARSA KEMASAN RUSAK/ PERUBAHAN FISIK/ LAIN - LAIN
TIDAK UTUH KIMIA/WARNA
TANGGAL JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KADALUARSA JUMLAH %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sawahlunto,
IPCLN/S
KETERANGAN ( PENANGANAN/
PEMUSNAHAN/RETURN)
 DAFTAR PERALATAN SINGLE USE YANG DI REUSE

SATUAN KERJA/INSTALASI/RUANGAN :
BULAN/TAHUN :

A. PERALATAN KRITIKAL

NO NAMA ALAT / SATUAN SEBAB RE USE

INSTRUMEN MELEWATI HARGA SUSAH DIDAPAT/
TANGGAL TERLALU PERSEDIAAN
KADALUARSA TINGGI TERBATAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. PERALATAN SEMI KRITIKAL

NO NAMA ALAT / SATUAN SEBAB RE USE

INSTRUMEN MELEWATI HARGA SUSAH DIDAPAT/
TANGGAL TERLALU PERSEDIAAN
KADALUARSA TINGGI TERBATAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. PERALATAN NON KRITIKAL

NO NAMA ALAT / SATUAN SEBAB RE USE

INSTRUMEN MELEWATI HARGA SUSAH DIDAPAT/
TANGGAL TERLALU PERSEDIAAN
KADALUARSA TINGGI TERBATAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TAN SINGLE USE YANG DI REUSE

BATAS RE USE PERSEDIAAN TEKNIK CARA PENANGANAN/

PERUBAHAN FISIK/ FREKUENSI YANG PEMUSNAHAN
KIMIA/WARNA PEMAKAIAN DIGUNAKAN
MAKSIMAL

BATAS RE USE PERSEDIAAN TEKNIK CARA PENANGANAN/

PERUBAHAN FISIK/ FREKUENSI YANG PEMUSNAHAN
KIMIA/WARNA PEMAKAIAN DIGUNAKAN
MAKSIMAL

BATAS RE USE PERSEDIAAN TEKNIK CARA PENANGANAN/

PERUBAHAN FISIK/ FREKUENSI YANG PEMUSNAHAN
KIMIA/WARNA PEMAKAIAN DIGUNAKAN
MAKSIMAL

Sawahlunto,
IPCLN/S