UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Fandhy P. Andilolo
N 111 15 009

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STAT U S N E U R O LO G I

Nama : Tn. R Tgl Pemeriksaan : 2/8/2016

Umur : 19 Tahun dr. Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, Sp.S
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 1/8/2016 jam 10.00
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : Jln.Halmahera no. 10 Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien baru masuk dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak ± 1 tahun yang
lalu, hilang-timbul. Pusing berputar biasanya berlangsung ± 30 menit dan biasanya muncul
saat melakukan aktivitas berat atau kelelahan. Pasa awalnya, keluhan pertama kali
dirasakan sangat berat, disertai rasa mual dan muntah, terlebih saat pasien berusaha berdiri
atau membuat gerakan tubuh, pasien merasa berputar, mual, dan dapat muntah 1-2 kali.
Biasanya Keluhan disertai telinga berdenging pada kedua telinga, Keluhan pada telinga ini
hilang timbul dan biasanya muncul bersamaan dengan pusing berputar. Pusing berputar
tidak meredah ataupun diperberat oleh perubahan posisi kepala pasien. Keluhan-keluhan
tersebut terakhir muncul malam hari SMRS saat pasien sedang melakukan aktivitas, dan
sempat muntah 1 kali. Keluhan tidak disertai nyeri kepala, demam, kejang, maupun
penurunan kesadaran. BAB biasa dan BAK lancar. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat
obatan sebelumnya.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Pasien tidak merokok dan menyangkal adanya penyakit infeksi, DM, asam urat, kolesterol,
Hipertensi serta tidak ada riwayat trauma. Pasien pernah dirawat 1 kali saat masih SMP
dengan demam berdarah.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien saat ini sebagai mahasiswa. Tidak ada riwayat penyakit DM (-), jantung (-),
Hipertensi (-) di dalam keluarga

II. PEMERIKSAAN FISIS

2
Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 140/80 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Komposmentis - Nadi : 92 x/menit - Ikterus : -
- Gizi : Baik - Suhu : 37,0 0C - Sianosis : -
- Pernafasan : 18 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak cembung
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Eutimia/appropriate - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Auskultasi : Tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus + +

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal

3
 *Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Normal
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi : Normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : -
- Kernig’s sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
 Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
 Kekuatan 5 5 5 5
 Tonus otot Baik Baik Baik Baik
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++

 Triceps ++ ++

 Radius ++ ++
 Ulna ++ ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
4
 - Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu Normal Normal Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
 Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ada

8. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal - Tes pegang jari : Normal
- Tes Nilen Barani :+
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : +
10. Gait : Normal
11. pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik - Fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
- Fungsi bicara : Baik
- Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : WBC 12,2 x103/mL
RBC 6,1x106/mL
HGB 16,4 g/dL
HCT 46,3 %
PLT 413 x103/mL
- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

-

5
V. RESUME
Pasien laki laki usia 19 tahun masuk dengan keluhan pusing berputar, dirasakan sejak ± 1
tahun yang lalu, hilang-timbul. Pusing berputar biasanya berlangsung ± 30 menit dan biasanya
muncul saat melakukan aktivitas berat atau kelelahan. Biasanya Keluhan disertai telinga
berdenging pada kedua telinga, Keluhan pada telinga ini hilang timbul dan biasanya muncul
bersamaan dengan pusing berputar. Pusing berputar tidak meredah ataupun diperberat oleh
perubahan posisi kepala pasien. Keluhan-keluhan tersebut terakhir muncul malam hari SMRS saat
pasien sedang melakukan aktivitas, dan sempat muntah 1 kali. Keluhan tidak disertai nyeri kepala,
demam, kejang, maupun penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat obatan
sebelumnya. Riwayat merokok (-) , DM (-), kolesterol (-), Hipertensi (-) serta tidak ada riwayat
trauma. Tanda-tanda vital BP 140/80 mmHg, P 92x/mnt, R 18 x/mnt dan T 37.0 0C. Pemeriksaan
neurologi didapatkan nistagmus (+), Tes Nilen Barani (+), Tes Romberg (+) Pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan WBC 12,2 x103/mL.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : vertigo
- Diagnosa topis : Sistem vestibular
- Diagnosa etiologi : Meniere disease

VII. DIAGNOSA BANDING : Vestibular neuronitis, BPPV

VIII. TERAPI
- Ca-entry (Flunarisin (Sibelium) 3x5-10 mg/hari)
- Antihistamin (Dimenhidrinat (dramamine) 3x50mg/hari), Cinnarizine 3x25mg/hari
- Histaminik (Betahistine (vestigo) 3x6 mg/hari)
- Fenotiazine (Chlorpromazine (largaktil 3x25 g/hari)
- Benzodiazepine (Diazepam 3x2-5 mg/hari)
- Metocloperamide 3x10 mg/hari

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Bonam
- Qua ad sanationem : Bonam