Lampiran I

FORM 1

Hal: Permohonan Beasiswa

Yth. Rektor
c/q. Wakil Rektor I
Universitas Jember
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ridha Ghaniy Al-hakim

NIM : 161710301017
Fak/Prodi : Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian
Jabatan ORMAWA/UKM : Sie Kepelatihan

mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember Tahun

2018

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat keterangan sebagai pengurus ORMAWA / UKM Universitas atau Fakultas
dari Ketua ORMAWA/UKM
2. Surat Pernyataan tidak sedang diusulkan / menerima beasiswa lain atau dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instansi lain.
3. Melampirkan 1 (satu) lembar fotocopy:
a. SK Pengurus ORMAWA/UKM Universitas atau fakultas periode tahun 2018;
b. Lembar Hasil Studi (LHS) semester genap Tahun Akademik 2017/2018
c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap Tahun Akademik 2017/2018

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

Jember, 28 Maret 2018

Pemohon

Ridha Ghaniy Al-hakim

NIM 161710301017
Lampiran II
FORM 2

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENGURUS ORMAWA/ UKM

UNIVERSITAS ATAU FAKULTAS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mas Oji Cahyo P
NIM : 160710101143
Fak/ Prodi : Hukum
Jabatan ORMAWA/ UKM :
No. Jabatan ORMAWA/UKM Ket*)
1. Ketua BPM Universitas Jember periode tahun 2018
2. Ketua BEM Universitas Jember periode tahun 2018
3. Ketua UKM Universitas/ Fakultas …………….. periode 
tahun 2018
4. Ketua BPM Fakultas ……………… periode tahun 2018
5. Ketua BPM Fakultas ……………… periode tahun 2018
*) Isi dan beri tanda √ (centang) pada jabatan yang sesuai

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini:

Nama : Ridha Ghaniy Al-hakim
NIM : 161710301017
Fak/ Prodi : Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian
Alamat : Perum Mastrip Blok S Nomer 12
No. HP dan Email : 089661976740/ ridhaghaniy7@gmail.com

Adalah pengurus UKM Reyog Universitas/ Fakultas…………………. Periode tahun

2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Mas Oji Cahyo P.

NIM 160710101143
Lampiran III
FORM 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIUSULKAN/ MENERIMA BEASISWA

LAIN ATAU DALAM IKATAN DINAS DARI LEMBAGA/INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ridha Ghaniy Al-hakim

NIM : 161710301017

Fak/Prodi : Teknologi Pertanian/ Teknologi Industri Pertanian

Alamat : Perum Mastrip Blok S Nomer 12

No. HP / E-mail : 089661976740/ ridhaghaniy7@gmail.com

Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember

Tahun 2018, menyatakan tidak sedang diusulkan/menerima beasiswa lain atau dalam ikatan
dinas dari lembaga/instansi lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 28 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

Ridha Ghaniy Al-hakim

NIM 161710301017