KOP PERGURUAN TINGGI

__________________________________________________________________
SURAT REKOMENDASI KONTINGEN PENCAK SILAT
PIALA REKTOR UNIVERSITAS RIAU
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/ NIDN :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi terhadap kontingen Universitas

______________ dalam rangka partisipasi Kejuaran Pencak Silat Mahasiswa
ASEAN Piala Rektor Universitas Riau.
Adapun nama-nama Atlit dan Ofisial dan Kelengkapan berkas sebagai persyaratan
administrasi terlampir.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………….., 2018
Rektor/Wakil Rektor,
Universitas……..

Nama Lengkap
NIP/NID…………….
Lampiran 1
DAFTAR NAMA KONTINGEN (ATLIT & OFFISIAL)
KEJUARAN PENCAK SILAT MAHASISWA ASEAN PIALA REKTOR UNIVERSITAS RIAU
Atlit

NO NAMA JK Tempat/ Tanggal NIM KATEGORI/KELAS

Lahir
1. Abdul Hamid Laki-laki Kota/ 1 Juli 2018 13111898910 Kelas A
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Offisial

NO NAMA JK Tempat/ NO. IDENTITAS KET

Tanggal Lahir
1. Abdul Hamid Laki-laki Kota/ 1 Juli 2018 13111898910 Pelatih
2. Menejer
3. Wasit

……………….., 2018
Rektor/Wakil Rektor,
Universitas……..

Nama Lengkap
NIP/NID…………….