PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM

WONOSOBO DENGAN PUSKESMAS SELOMERTO 1
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini rabu tanggal Satu Mei tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr.RM.OKIE HAPSORO.BP.M.Kes.MMR, Direktur Rumah Sakit Umum Wonosobo yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Jl. Rumah Sakit No 01 Wonosobo, dalam hal ini
bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Wonosobo dalam jabatannya tersebut yang
untuk selanjutnya disebutsebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. dr.Sumanto, Kepala Puskesmas Selomerto 1 yang berkedudukan di Jl Banyumas km.7
Kecamatan Selomerto, Kabupaten Wonosobo dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK “
dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin perbaikan mutu,
peningkatan kinerja dan penerapan menajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu
melalui akreditasi puskesmas.Wonosobo tahun 2013, maka dipandang perlu penunjukan
puskesmas pelaksana akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo No. 440/525/DKK/2013
tentang penunjukan Puskesmas akreditasi dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
1. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.
2. Pelayanan program puskesmas luar gedung.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memberi pelayanan rujukan.
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas.
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk peningkatan
mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja, antara tim
akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu Provinsi.
g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.
h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan produk/proses
yang akan ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit pelayanan
kesehatan terkecil ( pustu, PKD )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Wonosobo.
PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama peraturan undang-undang mentri
keshatan masih berlaku.
PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan ), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan
ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkaena Force Majeure wajib
memberitahukan adany peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis
paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannyasebagaimana datur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeureberahir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh )hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakuakan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan
dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr Sumanto dr.RM.OKIE HAPSORO.BP,M.Kes.MMR

NIP: 196409092002121001 NIP 19641106 199803 1 001