r' 5 rP'

Ya_i

CSL

PENCATATAN SIPIL
(wanca NEGARA ....LW9.I{$$.I$...... )

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN

kelahiran menurut
ternyata, bahwa di BUKIBETNGGT

MUBTA RAHMAN :

?ERn[,{puAN; ANAK KmUA DARI SUAMI ISSERI

lf,, YAfiIUKMAN DENGA]I RITA IiAyAfI =

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

.B. I'. MS.T.L{9

g.{.. .. ... ........, tang g al P. Y.4. .ql*}i$. I,} H.
. . iIlT.
rAi{UN DUA R13U

......IfslAI4 KANgOR

(f*s
fies
lYik'Y*i
M