CSL

il
PENCATATAN SIPIL
( WARGA NEGARA ...*-lsH*:.: )

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
N
"
- "., -{i :Y 1.l9Z'-l*.?.Y.*
..

Dari dartar . ... .3YYl3 ?l.tq:"':"' KgIsbira.n, tentang

ketahiran menurut sttra ....12?91..i9..Jl] lo 1927 to ?91r:ai i**.*e1..

pada tanggal
tuluh, tuLaa Aaugturt
.....::r::1.:::..:::.:
,uaaitE tig., telah lahir :

j.H PUrRMNoOAAI
------------tr.lnEALIl{ (eaef fertaoa)
a,aakpore$ra|l da8j. 6uaej.-isteri 3 nlsBnMi{GoaAa sP
dsa FAIIDAI SANUX dI[oliCA SA€.
Beadaaa.rkal Surat Koputusao Bup4ti Sisalu!€un tal, 14 e0o5t-
Nooor 3 4?4.V 1187/Caprl.---
Kullpan rnr \esual dengan keadaan pada
Sinalui€u! r.nudrl enaEl

DIXItAU Sl