1

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal Masuk Rumah Sakit :

Tanggal Pengkajian / Nama Mahasiswa:
No. REG :
Ruang / Bangsal :
Diagnose Medis :

BIODATA
I. IDENTITAS
A. Klien
Nama :
Tempat /Tgl. Lahir :
Anak yang Ke :
Alamat
Pendidikan :
Agama
B. Orang Tua / Penanggung
1. Ayah
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
2. Ibu
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
C. Saudara Kandung
no Nama Umur/TTL Hubungan pendidikan Status kesehatan

II. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RUMAH SAKIT :

Data saat dikaji :
Riwayat Keluhan (PQRST) :
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Pernah di Opname :
- Pernah Menderita Penyakit :
Malaria :
ISPA :
TBC :
Tiroid :
Lain-lain :
- Pernah di Operasi :
Jenis Operasi :
1.Prenatal Care
a. Usia Kehamilan :
b. Kesehatan Ibu pada Saat Hamil:
c. Keluhan selama hamil
d. A.N.C
- Dokter / Bidan / tidak :
- Jumlah Kunjungan :
e. Imunisasi TT :
f. Tablet Tambah Darah :
1. Natal
a. Persalinan ditolong Bidan / Dukun / Dokter:
b. Tempat di Rumah / RS / PKM :
c. Jenis persalinan
 d. Pendarahan :
e. Komplikasi

2. Neonatal
a. Kondisi Bayi :
- Segera Menangis / Lambat Menangis :
- Warna Kulit Merah / Biru :
- Gerakan Aktif / Kurang Aktif / Lemah :
- Nilai APGAR Skor :
- BBL/PBL
b. Cara Lahir :Spontan/Vacum/Forcep/Sungsang/SC.
c. Air Ketuban :
- Jernih / hijau / hijau kental /kuning/ bau

3. Riwayat Imunisasi :
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG
2 POLIO (0,I,II, III )
3 DPT( I, II,III )
4 CAMPAK
5 Hepatitis

4. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Perkembangan Pada Usia Anak
1. Berguling / Tengkurap :
2. Merangkak :
3. Berdiri :
4. Berjalan :
5. Berbicara :
b. Pemberian Makanan Tambahan
1. Pertama kali pada usia :
2. Jenis makanan :
3. Masalah :
5.Genogram

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3.Tanda –Tanda Vital :
- Suhu Badan
- Respirasi :
- Nadi :
- BB / TB :
- Lingkar Kepala :
- Lingkar Dada :
- Lingkar Perut :
- LLA
3. Keadaan Kepala
- Rambut :
- Distribusi
- Bentuk Kepala :
- Fontanela mayor
- Fontanela minor
- Sutura
- Kebersihan
- Kelainan

4. Mata
-sklera :
-Conyunctiva :
-Odema :
- kebersihan :
-kelainan :
5.Hidung :
- Bentuk :
- Kebersihan :
- Haluaran :
- Fungsi Pernafasan :
- Kelainan :
6.Telinga :
- Bentuk :
 - Kebersihan :
- Haluaran :
- kelainan

8.Mulut :
- Kebersihan :
- Bibir
- -gigi :
- Lidah
- Palatum
- tonsil
9.Leher:
- Bentuk :
- Kelenjar Tiroid :
- Kelenjar Limfe :

10.Dada:
-Bentuk :
-Bunyi jantung :
-Bunyi paru :
-Kelainan :

3
10.Abdomen;
- Bentuk :
- Peristaltik Usus :
- Turgor :
-Kelainan
11. Tulang Punggung
Bentuk
Kelainan :
12.Ekstremitas:
-Atas :
-Bawah :
-Kelainan :
13.Kelamin:
-Laki-laki/Perempuan
14. Anus:

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi Makan
- Waktu Makan
- Jenis Makanan
- Porsi
- Nafsu Makan
- Mual / Muntah
- Masalah
B. Pola Cairan & Elektrolit Sebelum Sakit Selama Sakit
- Frekuensi Minum
- Jumlah
- Jenis minuman
- Masalah
C. Pola Eliminasi BAB / BAK Sebelum Sakit Selama Sakit
BAB ;
- Frekuensi
- Jumlah
- Konsistensi
- Warna/Bau
- Darah / Lendir
- Masalah
BAK :
- Frekuensi
- Jumlah/warna
- Bau
- Masalah
D. Pola Istirahat / Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
- Tidur Siang
- Tidur Malam
- Yg memudahkan Tidur
- Penggunaan obat
- Masalah
E. Personal Hygiene Sebelum Sakit Selama Sakit
 - Mandi /cara
- Kebersihan Kuku
- Kebersihan Gigi
- Kebersihan Kulit
- Masalah

VI. POLA INTERAKSI SOSIAL

- Dengan Orang Terdekat :
- Dalam Keluarga :
- Dalam Lingkungan Masyarakat :
- Masalah :
VII. KESEHATAN SOSIAL
Keadaan Rumah dan Lingkungan :
- Keadaan Rumah /Status rumah :
- Jumlah / Penghuni Dalam Rumah :
- Ventilasi Masalah :
VIII. KEADAAN PSIKOSOSIAL
- Interaksi dengan Petugas Kesehatan :
- Interaksi dengan Pasien Lain :
- Pengaruh orangtua
- Hubungan antar anggota keluarga
- Harapan-harapan
IX. KEADAAN SPIRITUAL
- Agama yang di anut :
- Support dalam keluarga :
- Aktivitas dalam keagamaan :
- Selama Sakit :
X Reaksi Hospitalisasi
A. Pengaqlaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
-mengapa ornagtua membawa anaknya ke RS
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya
-bagaimanakah persaan orangtua saat ini
-Apakah orangtua selalun mendampingi anak selam di RS
( siapa yg akan mendampingi anak)
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa orangtua membawa nya ke RS
- Apa penyebab sehingga kamu sakit
- Bagaimana rasanya selama dirawat.
XI. . Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6tahun)
Dengan Menggunakann DDST:
-Motorik Kasar
-Motorik Halus
-Bahasa
-Personal Sosial

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :
- Darah :
- Urine :
- Feces :
2. Pemeriksaan Radiologi :
3. U S G :
4. Lain-lain :
XIII. PENGOBATAN
1. Tgl…………