ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN HALUSINASI

MUHAMAD RHOMANDONI, S.Kep.,Ns

Tujuan pembelajaran
 Mampu melakukan pengkajian
 Menetapkan diagnosa keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
pasien
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
keluarga
 Mengevaluasi kemampuan pasien dan
keluarga
 Mendokumentasikan hasil asuhan
keperawatan
PENGERTIAN
 Pencerapan panca indra tanpa rangsang
dari luar(Maramis, 1998).
 Penghayatan yang dialami seperti suatu
persepsi melalui panca indera tanpa
stimulus eksternal; persepsi palsu
(Lubis, 1993).
 Distorsi persepsi yang muncul dari
berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001)
 Rentang respon hal

Respon Adaptif R. Maladaptif

Pikiran logis. distorsi pikiran. gg. Pikir/delusi.

Persepsi akurat. Ilusi. Halusinasi.
Emosi konsisten - Reaksi emosi- Sulit berespon Emosi.
Dg pengalaman . Berlebihan/kurang.
Perilaku sesuai. Perilaku aneh/tdk biasa. Perilaku disorganisasi.
Berhubungan sosial. Menarik diri. Isolasi sosial.
Jenis Halusinasi
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penghidu
 Halusinasi pengecapan
 Halusinasi perabaan 10%
 Halusinasi kinestetik
 Halusinasi cenestetik
 Fase halusinasi ( stuart &
Larraia 2001 )
Fase halusinasi karakteristik Perilaku kilen
Fase I : conforting klien mengalami perasaan tersenyum / tertawa yg
Ansietas sedang mendalam spt ansietas tdk sesuai.
Halusinasi menyenangkan sedang, kesepian ,rasa Menggerakkan bibir tanpa
bersalah & takut, suara, pergerakan mata
mencoba utk berfokus yg cepat.
pada pikiran yg Respon verbal yg lambat
menyenangkan utk jika sedang asik,diam &
meredakan ansietas, asik sendiri.
individu mengenali bahwa
pikiran2 & oengalaman
sensori berada dalan
kendali kesadaran jika
aansietas dpt di tangani.
Nonpsikotik
 Fase halusinasi ……….
Fase halusinasi karakteristik Perilaku kilen
Fase II : condemming Mengalaman sensori Meningkatnya tanda2
Ansietas berat menjijikkan, & sistem saraf otonom
Halusinasi jadi menjijikkan menakutkan. akibat ansietas, rentang
Klien mulai lepas kendali & perhatian menyempit, asik
mungkin mencoba dg pengalamn sensorik, &
mengambil jarak dg kehilangan kemampuan
sumber yang membedakan halusinasi
dipersepsikan. Klien dg realita.
mungkin mengalami
dipermalukan oleh
pengalamn sensori &
menarik diri dari orang
lain.
Psikotik Ringan.
 Fase halusinasi ……….
Fase halusinasi karakteristik Perilaku kilen

Fase III : controlling Klien berhenti Kemauan yg dikendalikan

Ansietas berat menghentikan perlawanan halusinasi akan lebih
Pengalaman sensori thdp halusinasi dan diikuti. Kesukaran untuk
menjadi berkuasa menyerah pada halusinasi berhubungan dg orang
tsb. lain. Rentang perhatian
Isi halusinasi menjadi hanya beberapa
menarik. Klien mungkin detik/menit, adanya
mengalami pengalaman tanda2 ansietas berat :
kesepian jika halusinasi berkeringat, tremor,tdk
berhenti. mampu mematuhi
Psikotik. perintah.
 Fase halusinasi ……….
Fase halusinasi karakteristik Perilaku kilen
Fase IV : conquering Pengalaman sensori Perilaku teror akibat panik.
Panik menjadi mengancam, jika Potensi kuat
Umumnya menjadi klien mengikuti perintah sucide/homicide.
melebur/menyatu dalam halusinasi. Aktifitas fisik
halusinasi Halusinasi berakhir dari merefleksikan isi
beberapa jam / hari halusinasi, spt : perilaku
jikatidaka ada intervensi kekerasan, agitasi,
terapeutik menarik diri, atau
Psikotik berat. katatonia.
Tidak mampu merespon
perintah yang kompleks.
Tidak mampu berespon
lebih dari satu orang.
Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif
Halusinasi Dengar Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau
Marah-marah tanpa sebab kegaduhan.
Menyedengkan telinga ke arah Mendengar suara yang mengajak
tertentu bercakap-cakap.
Menutup telinga Mendengar suara menyuruh
melakukan sesuatu yang
berbahaya.

Halusinasi Penglihatan Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk

tertentu geometris, bentuk kartoon,
Ketakutan dengan pada sesuatu melihat hantu atau monster
yang tidak jelas.

Halusinasi Penghidu Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti bau

membaui bau-bauan tertentu. darah, urin, feses, kadang-kadang
Menutup hidung. bau itu menyenangkan.

Halusinasi Pengecapan Sering meludah Merasakan rasa seperti darah,

Muntah urin atau feses

Halusinasi Perabaan Menggaruk-garuk permukaan Mengatakan ada serangga di

kulit permukaan kulit
Merasa seperti tersengat listrik
 Proses Keperawatan
Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian

Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
 Isi halusinasi :
…………………………………………………………….
 Waktu terjadinya:
………………………………………………………….
 Frekuensi halusinasi:
………………………………………………………
 Respon pasien:
…………………………………………………………….
 Masalah keperawatan:
…………………………………………………………….
Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi:
halusinasi ........
TUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Untuk pasien:
• Pasien mengenali halusinasinya
• Pasien dapat mengontrol halusinasi
• Pasien mengikuti program pengobatan
secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN
UNTUK PASIEN
 Bina hubungan saling percaya
 Bantu pasien mengenali halusinasi
 Latih klien mengontrol halusinasi.
 Fasilitasi klien menggunakan obat
Rencana keperawatan dlm bentuk SP
STRATEGI PELAKSANAAN
NO SP1P SP1K
1 Mengidentifikasi jenis halusinasi px 1. Mendiskusikan masalah yg
dirasakan klg dlm merawat px
2 Mengidentifikasi isi halusinasi px 2. Memberikan penkes ttg pengertian
, jenis, tanda & gejala halusinasi,
serta proses terjadinya halusinasi.
3 Mengidentifikasi waktu halusinasi px 3. Menjelaskan cara merawat px dg
halusinasi
4 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
px
5 Mengidentifikasi situasi yg dpt
menimbulkan halusinasi px
6. Mengidentifikasi respon px
7 Mengajarkan px menghardik
halusinasi
8 Menganjurkan px memasukkan ke
dlm kegiatan harian
 Lanjutan SP ....
NO SP2P
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian
2 Melatih px mengendalikan
halusinasi dg cara bercakap2 dg
orang lain
3 Menganjurkan px memasukkan
ke dlm kegiatan harian
SP2K
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara merawat
px dg halusinasi
2. Melatih klg melakukan cara
merawat langsung kepada px
halusinasi
 Lanjutan SP....
NO SP3P
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian
2 Melatih px mengendalikan
halusinasi dg cara melakukan
kegiatan
3 Menganjurkan px memasukkan
ke dlm jadwal kegiatan harian
SP3K
1. Membantu klg membuat jadwal
kegiatan aktivitas di rmh
termasuk minum obat
(Discharge planning)
2. Menjelaskan follow up px
setelah plg
 Lanjutan SP...
NO SP4P
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2 Memberikan penkes ttg penggunaan
obat dg benar
3 Menganjurkan px memasukkan cara ke
dlm kegiatan harian
Membina Hubungan saling
Percaya
 Mengucap salam
 Berkenalan dg klien
 Buat kontrak asuhan
yang jelas
 Dengarkan ungkapan
klien dg empati
 Mendengar keluhan
 Tdk membantah atau
menyokong
 Segera menolong jika
pasien membutuhkan
perawat
Bantu mengenal halusinasi
 Jika klien tdk sedang mengalami
halusinasi:
 Diskusikan isi, waktu, frekuensi
 Diskusikan hal yg menimbulkan
atau tdk menimbulkan halusinasi
 Jika pasien sedang halusinasi:
 Tanyakan apa yg didengar atau
dilihat
 Katakan perawat tdk dengar atau
lihat hal serupa
 Diskusikan apa yg dilakukan jika
halusinasi timbul
 Diskusikan dampak jika klien menikmati
halusinasi
 Diskusikan perasaan klien saat
mengalami halusinasi
Melatih klien mengontrol
halusinasi
 Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk
mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif
berikan pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
 Menghardik halusinasi
 Berbincang dg orang lain
 Mengatur jadwal aktivitas
 Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi
 Dilakukan saat
sedang mengalami
halusinasi.
 Katakan pada diri
“Saya tak mau
dengar/ lihat kamu”
 Untuk meningkatkan
kendali diri; tidak
mengikuti isi
halusinasi
Tindakan:
 Jelaskan cara menghardik
 Memperagakan cara menghardik
 Meminta pasien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang lain
 Dilakukan menjelang
halusinasi muncul
(tanda-tanda awal
halusinasi)
 Berbicara dg org lain
memaparkan pada
stimulus eksternal.
 Menurunkan fokus
perhatian pada stimulus
internal (halusinasi)
Mengatur jadwal aktivitas
 Halusinasi terjadi
karena banyak
waktu luang.
 Mengatur jadwal
aktivitas;
meminimalisasi
waktu luang
 Membuat jadwal
harian, menepati
jadwal.
Tindakan:
 Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
 Diskusikan aktivitas yang biasa
dilakukan
 Melatih pasien melakukan aktivitas
 Menyusun jadwal aktivitas
 Memantau pelaksanaan aktivitas
 Melatih pasien menggunakan
obat secara teratur
 Jelaskan pentingnya
penggunaan obat.
 Jelaskan akibat bila tdk
menggunakan obat sesuai
program
 Jeaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan
obat
 Jelaskan 5 benar cara
menggunakan obat
Untuk keluarga:
• Keluarga dapat merawat di rumah dan
menjadi sistem pendukung yg efektif
Tindakan Keperawatan:
 Tahap I: menjelaskan masalah
 Tahap II: melatih merawat
 Tahap III: melatih merawat langsung
Penkes Keluarga untuk
Merawat Klien Halusinasi
 Buat kontrak
 Jelaskan:
 Pengertian halusinasi?
 Tanda dan gejala
halusinasi
 Proses terjadinya
 Cara merawat pasien:
 Komunikasi
 Pemberian obat
 Aktivitas
 Sumber-sumber
pelayanan kesehatan
 Psikofarmakoterapi
 Anti psikotik:
 Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
 Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
 Stelazine
 Clozapine (Clozaril)
 Risperidone (Risperdal)
 Anti parkinson:
 Trihexyphenidile
 Arthan
EVALUASI
 Untuk pasien:
 Percaya dengan perawat
 Menyadari halusinasinya
 Mampu mengontrol halusinasi
 Untuk Keluarga:
 Menjelaskan masalah halusinasi
 Menjelaskan cara merawat
 Memperagakan cara merawat
 Menjelaskan fasilitas kesehatan
 Melaporkan keberhasilan merawat
Contoh Kasus
 Klien mengatakan mendengar suara-suara
menyuruh memukul ibunya, suara-suara itu
datang saat klien sedang sendiri, kadang-
kadang saat sedang bicara dengan orang lain
suara-suara itu datang
 Klien bicara dan tertawa sendiri,
memalingkankan telinga ke arah tertentu,
kadang-kadang tampak menutup telinga,klien
tampak ketakutan tanpa sebab dan lari ke
kamar, menutup kepalanya dengan bantal