Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :
Tanggal :
Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan
informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang lakukan oleh Saudara M. Syikir, sampai dengan berakhirnya masa
penelitian dimaksud.
Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
sedang dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambutua, 2010

Peneliti, Responden,

(M. S Y I K I R) ( )
 Lampiran 2

No.Resp.___
_

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU

HAMIL TENTANG KEHAMILAN DENGAN KEPATUHAN
PELAKSANAAN ANTENATAL CARE DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS POLEWALI KABUPATEN
POLEWALI MANDAR

1.1. KUESIONER

Hasil penelitian ini akan digunakan dalam melakukan pencegahan

dan penanggulangan berbagai masalah kesehatan terutama untuk

meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil, mencegah risiko kehamilan

secara dini, melakukan pengawasan terhadap kesehatan ibu hamil,

menjamin keselamatan ibu dan bayi.

Hasil dari penelitian ini tidak dimanfaatkan untuk keperluan lain di

luar tujuan dan manfaat penelitian (sesuai dengan lembar informasi dan

lembar persetujuan (Informed Consent) berpartisipasi selama masa

penelitian). Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi ibu untuk

memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Atas partisipasi ibu, kami sampaikan banyak terima kasih dan

semoga apa yang ibu berikan dicatat sebagai amal ibadah disisi-Nya,

amin.....

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat
dan keadaan yang sebenarnya.
3. Mohon kesediaan ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.
A. DATA DEMOGRAFI

1. Berapa umur ibu?

a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. > 35 tahun

2. Pendidikan terakhir yang ibu tempuh?

a. Tidak Sekolah
b. SD
c. SLTP
d. SMU
e. Akademi/ Perguruan Tinggi

3. Apakah pekerjaan ibu?

a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta/ swasta
c. PNS
d. ...........................
4. Berapa penghasilan keluarga ibu per bulan
a. < 500.000
b. 500.000 – 1.000.000
c. > 1.000.000

5. Darimanakah ibu mendapatkan informasi tentang kehamilan?

a. Televisi
b. Radio
c. Koran/ majalah
d. Penyuluhan oleh tenaga kesehatan
 B. PENGETAHUAN

No PERNYATAAN BENAR SALAH

Pengertian Kehamilan
1 Kehamilan adalah suatu proses pembuahan dalam
rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara
alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam
rahim ibu
TANDA-TANDA KEHAMILAN
2 Tidak datang haid
3 Pusing dan muntah pada pagi hari
4 Mengidam
5 Buah dada membesar dan mulai memproduksi ASI
6 Daerah disekitar puting susu menjadi gelap
7 Perut ibu mulai membesar
8 Merasakan gerakan bayi
9 Sering kencing
10 Sulit buang air besar
CARA MEMELIHARA KEHAMILAN
11 Memeriksakan diri ke petugas kesehatan minimal 4x
selama hamil
12 Minum tablet tambah darah untuk mencegah kurang
darah, minimal 90 tablet selama kehamilan
13 Mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 2 kali
sebelum umur kehamilan 8 bulan
14 Menggosok gigi 2 kali sehari, sesudah sarapan pagi
dan sebelum tidur malam dengan menggunakan pasta
gigi
15 Merawat dan memelihara payudara setelah umur
kehamilan 7 bulan, agar ASI yang diproduksi jadi
banyak
16 Cukup istirahat dan tidak boleh bekerja terlalu berat
17 Untuk ibu hamil di daerah endemik gondok, ibu
hamil perlu minum 1 kaplet minyak beryodium
menurut petugas kesehatan
18 Makan 1 – 2 porsi tambahan setiap harinya
19 Makanan terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan
dan makan garam beryodium.
20 Ibu hamil yang sehat bertambah berat badannya 8 kg
selama kehamilan pada saat usia kehamilan di atas 7
bulan, pertumbuhan berat badan paling minim 3 kg
TANDA – TANDA BAHAYA KEHAMILAIN
21
Muntah terus menerus dan tidak bisa makan
22 Perdarahan dari jalan lahir
23 Keluar banyak cairan dari jalan lahir sebelum waktu
melahirkan tiba
24 Tidak ada gerakan bayi di dalam perut
25 Tekanan darah meningkat
26 Rasa nyeri hebat diperut
27 Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki,
pandangan kabur, dan sering sakit kepala
28 Demam

C. SIKAP

Petunjuk pengisian
SS, bila anda sangat setuju
S , bila anda setuju
TS, bila anda tidak setuju
STS, bila anda sangat tidak setuju.

No PERNYATAAN SS S TS STS
1 Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu
memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali
selama hamil kepetugas kesehatan
2 Kurang darah selama hamil dapat dicegah
dengan minum tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan
3 Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya
ibu mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali
sebelum umur kehamilan 8 bulan.
4 Menggosok gigi 2 kali sehari sesudah sarapan
pagi dan sebelum tidur dengan menggunakan
pasta gigi dapat mencegah gigi berlubang pada
ibu hamil.
5 Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibu
pada ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan
payudara sejak umur kehamilan 7 bulan
6 Sela hamil ibu sebaiknya cukup istirahat dan
tidak boleh kerja terlalu berat
7 Ibu hamil didaerah yang banyak menderita
penyakit gondok perlu minum satu tablet
minyak beryodium menurut petugas kesehatan
8 Untuk memenuhi kebutuhan gizi selama
kehamilan, ibu memerlukan tambahan
makanan 1 sampai 2 porsi tambahan setiap
harinya.
9 Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan
salah satunya dapat dilakukan dengan makan
makanan yang terdiri dari sayur, lauk pauk,
buah buahan dan makan garam beryodium
10 Penambahan berat badan pada ibu hamil yang
normal adalah minimal 3 kg saat usia
kehamilan diatas 7 bulan.
D. KEPATUHAN

No KEGIATAN Ya Tidak
1 KUNJUNGAN ANC
Apakah ibu melakukan kunjungan ANC
2 Apakah ibu melakukan kunjungan ANC sesuai
dengan waktu yang ditetapkan
3 Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan
kunjungan ANC sudah sesuai dengan umur
kehamilan (jumlah kunjungan yang dianjurkan)
4 PERILAKU KUNJUNGAN
Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan
dan berat badan
5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap
tekanan darah
6 Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundus
uteri
7 Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara
lengkap
8 Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe
9 Apakah ibu memeriksakan diri terhadap
kemungkinan adanya penyakit menular seksual
10 Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan
dengan petugas kesehatan