ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

S
DENGAN ITP

I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik
10. Rencana terapi
: An. S
: Tamiang, 14-02-2002
: Perempuan
: Islam
: SD
: Jln. Trans 100 wuran, Tamiang Layang
: 08 Desember 2017 (Jam 16.00)
: 11 Desember 2017
: ITP (Idiopatik Trombositopenia Purpura)
: Transfusi TC 4 Kolf

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Tn. H / Ny. K
b. U s i a : 53 Tahun / 45 Tahun
c. Pendidikan : SD / SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : Islam/Islam
f. Alamat : Jln. Trans 100 wuran, Tamiang Layang

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1 An. N 10 Tahun Adik Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Merasa Lemas
Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatan pada tanggal 08 desember saat
bepergian dengan keluarga menggunakan mobil tiba-tiba pasien mimisan dan
tak lama kemudia pendarahan dari mulut, maka dari itu pasien langsung
dibawa ke IGD Rumah Sakit Ulin. Setelah itu pasien langsung dibawa

1
 keruangan Hemato-Onkologi dan mendapat penanganan pemberian tranfusi
TC 4 kofl.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Pasien mengatakan ada luka dipaha sebelah
kanan dan badan penuh bercak-bercak hitam keunguan. (kenapa luka sampai
bisa terjadi/kronologi)
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Pasien pernah mengalami penyakit : Pasien mengatakan “pada tahun
2014 pernah masuk rumah sakit ulin dan didiagnosa ITP, dan sejak itu
sering masuk rumah sakit ulin setiap bulannya, terlebih ketika terjadi
pendarahan”.
2. Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan “ tidak pernah mengalami
kecelakanaa sebelumnya”.
3. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
4. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal/ Sama
dengan saudaranya

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

An. S

Ket:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis tinggal serumah
: Garis keturunan

I. RIWAYAT IMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

2
 No Jenis imunisasi Frekuensi Waktu Pemberian
1 BCG 1 kali 1 bulan
2 DPT (I, II, III) 3 kali 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
3 Polio (I, II, III, IV) 4 kali 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
4 Campak 1 kali 9 bulan
5 Hepatitis 3 kali Baru lahir

II. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 29 kg
2. Tinggi badan : 138 cm
3. BBI : 15 (Kategori Kurus) masukan rumus
4. Waktu tumbuh gigi : Gigi mulai tumbuh sejak usia 6 bulan
Gigi tanggal : Semua
Jumlah gigi : 32 (yakin lengkap?)
B. Perkembangan tiap tahap : Ibu pasien mengatakan “perkembangan anak
cukup cepat dan pesat”
Usia anak saat
1. Berguling : 2 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 3 bulan
4. Berdiri : 8 bulan
5. Berjalan : 9 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 4 bulan dengan menyebutkan : Mama dan papa
8. Berpakaian tanpa bantuan : 1 tahun

III. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI
Ibu pasien mengatakan “Pasien dari lahir hingga usia 2 tahun selalu
mengkonsumsi ASI dengan baik”.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Tidak ada
2. Jumlah pemberian : Tidak ada
3. Cara pemberian : Tidak ada

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

3
 o Anak tinggal bersama : Orang tua dan saudaranya dirumah sendiri
o Lingkungan berada di : Perkampungan
o Rumah dekat dengan : Jalan raya tempat bermain : di dalam rumah,
luar rumah dan lingkungan sebelah rumah
Kamar Pasien :Pasien tidur sendir di kamar sendiri
o Rumah ada tangga : Tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : Baik
o Pengasuh anak : Orang tua sendiri
Tambahkan data saat di komunikasi dengan perawat bagaimana?
V. RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : Sangat Baik,keluarga sangat
mendukung dan memberikan semangat kepada pasien
o Kegiatan keagamaan : Pasien jarang melakukan sholat saat di
rumah sakit karena lemah.

VI. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : Untuk mendapatkan perawatan
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : Iya
 Perasaan orang tua saat ini : Orang tua merasa sedih tetapi tetap sabar
dan berusaha, meskipun sudah beberapa kali ke RS
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : Orang tua selalu berada
disamping anaknya
 Yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pasien mengerti tentang penyakitnya (hanya itu saja kah?)
(Gangguan citra tubuh ?)

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Pasien mengatakan 2-3
Pasien mengatakan makan 3
x/hari dan menghabiskan
kali sehari dengan porsi
porsi makannya. Menu
sedikit sekitar 5-7 sendok,
Selera makan makanan
dan pasien mengatakan nafsu
nasi+ikan+kecap, pasien
makannya berkurang.
mengatakan tidak suka
makan sayur.

4
 B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Teh, air putih Air putih
2. Frekuensi minum 7-8 x sehari 6-7 x sehari
3. Kebutuhan cairan - Terpasang infus D5 ½ Ns
20 tpm
4. Cara pemenuhan Lewat mulut Lewat mulut

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu ) BAK 4–5 x/hari BAK4–5 x/hari
BAB 1 x/hari BAB 1x/hari
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 – 4 jam 2-3 jam
b. Malam 6 - 8 jam 4 – 5 jam
2. Pola tidur Efektif Efektif
3. Kebiasaan sebelum tidur Main Hp Main Hp
4. Kesulitan tidur Tidak ada Terganggu dengan
lingkungan dan
kebisingan

Kenapa tidak diangkat dx gamgguan pola tidur?

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Secara mandiri Secara mandiri

5
 b. Frekuensi 2x1 /hari 2 hari sekali
c. Alat mandi Sabun Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 x sehari 1x/ 2 hari
b. Cara Secara mandiri Secara mandiri
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 x minggu 1x minggu
b. Cara Menggunakan gunting Menggunakan gunting
kuku kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x sehari 2 x/hari
b. Cara Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- - Bermain, nonton tv, - Makan,tidur
hari makan, tidur dan ditempat tidur dan
main hp nonton tv
2. Pengaturan jadwal - Tidak ada - Tidak ada
harian pengaturan jadwal pengaturan jadwal
3. Penggunaan alat - Tidak ada - Tidak ada
bantu aktivitas menggunanakan alat menggunakan alat
bantu aktivitas bantu aktivitas
4. Kesulitan - Tidak ada kesulitan - Pasien tampak lemah
pergerakan tubuh pergerakan tubuh - Skala aktivitas 0 (0-
5)
- Skala otot
tambahkan?

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
Anak tampak lebih
3. Perasaan setelah Anak tidak
banyak menghabiskan
rekreasi bersekolah
waktu di rumah sakit
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

Berhenti sekolah sejak kapan?

VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Cukup baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda – tanda vital

6
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 96x / menit
Suhu : 360C
Pernapasan : 28x/ menit
Berat Badan : 29 kg
Tinggi Badan : 138 cm

4. Kepala
a. Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
1) Warna rambut : Hitam
2) Penyebaran : Berdistribusi normal
3) Mudah rontok : Tidak
4) Kebersihan rambut : Bersih
b. Palpasi
1) Benjolan : Tidak ada
2) Nyeri tekan : Tidak ada
3) Tekstur rambut : Halus
5. Muka
a. Inspeksi
1) Simetris / tidak : Simetris
2) Bentuk wajah : Bulat
3) Gerakan abnormal : Tidak ada
4) Ekspresi wajah : Normal
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Mata
1. Inspeksi
1) Pelpebra : Tampak lebab pada mata kanan
2) Sclera : Tampak merah
3) Conjungtiva : Anemis
4) Posisi mata : Simetris
5) Gerakan bola mata : Normal
6) Penutupan kelopak mata : Normal
7) Keadaan bulu mata : Normal
8) Penglihatan : Fungsi pengelihatan kedua mata normal
7. Hidung & Sinus
Inspeksi

7
 Posisi hidung : Normal
Bentuk hidung : Normal
Keadaan septum : Normal
Secret / cairan : Tidak ada sekret atau cairan yang keluar dari hidung
8. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Normal
Ukuran / bentuk telinga : Normal
Lubang telinga : Bersih
Pemakaian alat bantu : Tidak ada
9. Mulut
a. Gigi
1) Keadaan gigi : Lengkap
2) Karang gigi : Ada
3) Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak ada radang
c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak kotor
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : Pucat
2) Basah / kering / pecah : Basah
3) Mulut berbau / tidak : Tidak
10. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : Tidak ada
b. Nyeri menelan : Tidak ada
11. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak membesar
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak mengalami pembesaran
Kaku kuduk / tidak : Tidak
Kelenjar limfe : Tidak membesar
12. Thorax dan pernapasan
Bentuk dada : Normal
Irama pernafasan : Normal
Pengembangan di waktu bernapas : Normal

8
 Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
13. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
BJ I : S1 tunggal
BJ II : S2 tunggal
BJ III : Tidak ada
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
14. Abdomen
a. Inspeksi
1) Membuncit : Tidak
2) Ada luka / tida : Tidak ada luka
b. Palpasi
1) Hepar : Tidak ada pembesaran
2) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
15. Genitalia dan Anus : Tidak ada gangguan
16. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Normal
2) Sensori
Rasa raba : Ya
b. Ekstremitas bawah
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : Normal
2) Refleks
Babinsky kanan / kiri : Normal
3) Sensori
Rasa raba : Ya
Data lain : Terdapat bercak hitam pada seluruh tubuh dan terdapat
luka pada pada bagian bawah sebelah kanan yang ditutupi oleh kasa.
17. Kulit

9
 a. Inspeksi
1) Warna normal, turgor kulit baik
2) Tidak ada edema
3) Terdapat bercak kehitaman di seluruh tubuh
4) Terdapat luka tertutup kasa di bagian kanan
5) Luka tampak mulai mengering
6) Luka ± panjang 3 cm dan lebar 2 cm
b. Palpasi
CRT < 2 detik, nadi teraba cepat dan teratur (96 x/menit)
18. Status Neurologi
Indra pengelihatan, pengecapan dan pendengaran tidak terdapat gangguan.
Pergerakan bola mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan.
Refleks menelan, reflek muntahPasien baik, Pasien dapat menggerakkan
kepala ke kiri maupun kekanan.

IX. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Sumsum Tulang
Tanggal pemeriksaan 10/11/2016
Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan Idiophatic
Trombocytopenic Purpura (ITP) yang disertakan perdarahan akut

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 07 - 12 – 2017 (Analisa bisa lebih dirincikan, jangan
kosong)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
HEMATOLOGI
Leukosit 15,5* 4,00-10,5 ribu/ul Terjadi Infeksi
Trombosit 29 * 150-450 ribu/ul Anemia
RDW-CV 16,4* 12,1-14,0 % Anemia
HITUNG JENIS
Gran% 73.4* 50.0-70.0 %
Limfosit% 22* 25.0-40.0 %
Gran# 11,4* 2,50-7,00 ribu/ul

Tanggalpemeriksaan :13 - 12 - 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
HEMATOLOGI
Leukosit 11,8* 4,00-10,5 ribu/ul Terjadi Infeksi
RDW-CV 18,5* 12,1-14,0 % Anemia

10
 HITUNG JENIS
Gran# 7,4* 2,50-7,00 ribu/ul

X. THERAPY SAAT INI (kalimat, kata, huruf, ejaan perbaiki)

Nama Cara
Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus Per 1000 Indikasi: 1000 ml/ IV
D5 ½ mL: Untuk mengatasi deidrasi, 24 jam
NS glucose 55 menambah kalori, dan
gr, NaCl mengembalikan
4,5 gr, air keseimbangan elektrolit
untuk
larutan
injeksi ad
1000 mL
Meth Tiap vial Indikasi: 1x125 mg IV
ypred mengandu Menekan sistem kekebalan
nisolo ng tubuh dan mengurangi reaksi
ne metilpredn peradangan serta gejalanya
isolone seperti p;embengkakan, nyeri
natrium dan ruam.
suksinat Kontraindikasi:
Alergi atau hipersensitivitas
terhadap komponen obat.
Efek Samping:
Detak jantung cepat,
berdebar-debar, sakit kepala,
pengelihatan kabur, atau
sesak napas.
Infus Sodium Indikasi : 20 tpm Intra
Nacl chloride Penganti cairan plasma vena
(Sebe 0,9% isotonic yang hilang,
lum penganti cairan pada kondisi
transf alkalosis hipokloremia
usi) Kontraindikasi :
Hypokalemia
Efek Samping: :
Demam, iritasi atau infeksi
pada tempat injeksi,
trombosis atau flebitis yang
meluas dari tempat injeksi,
ekstravasasi.
TC Setiap 50-60 ml plasma yang 1 unit TC/
(Tro dipisahkan dari WB 10 kgBB
mbosi mengandung –Pada
t •Trombosit Dewasa60
Cell) minimal 55 x 109 -70 kg, 1

11
 •Eritrosit< 1,2 x 109 unit
•Leukosit< 0,12 x 109 platelet
Indikasi: (dari4-
Perdarahan akibat 6donor)
trombositopeni atau mengandu
gangguan fungsi trombosit ng
–Pencegahan perdarahan 240 x 109
karena trombositopenia trombosit
(gangguan sumsum tulang) meningkat
kurang dari 10.000 /micro kan
liter tormbosit
–Profilaksis perdarahan pada 20-40 x
9
pre operatif dengan 10 /L
trombosit kurang atau sama –
dengan 50.000 / microliter, Peningkat
kecuali operasi trepanasi dan an
cardiovaskuler kurang atau Trombosit
sama dengan kurangefe
100.000 micro liter ktif
Kontraindikasi: Bilaterdap
TP tanpa perdarahan at
• TTP tanpa perdarahan kondisi-
• DIC yang tidak diterapi kondisisep
• Trombositopenia terkait erti
sepsis, hingga terapi definitif splenomeg
dimulai atau pada ali, DIC
hipersplenisme dansepsis

XI. ANALISA DATA

(sebelum analisa data buat pathway sesuai kasus)
(data analisa data harus ada di pengkajian, cek lagi terutama dx gangguan
citra tubuh)
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Kegagalan Produksi, Toksin Kerusakan
Pasien mengatakan “ada Integritas
luka pada paha bagian Autoantibody terhadap Jaringan
dalam sebelah kanan”. glikoproteintrombosit
DO :
- Pasien tampak berbaring Trombositopenia
di tempat tidur
- Terdapat luka tertutup Kegagalan produksi sel
kasa di bagian kanan darah di sumsum tulang
- Kasa tampak bersih
- Luka tampak mulai Depresi sumsum tulang
mengering

12
 - Luka ± panjang 3 cm dan Perdarahan
lebar 2 cm
- Jenis luka apa? Anemia

Purpura

Kekurangan pengetahuan
tentang pemeliharaan
integritas jaringan

Etiologi disesuaikan dengan

kasus (luka itu gimana
sampai bisa terjadi dan apa
ada hubungan ITP)
Apakah masalah integritas
kulit itu karena kurang
pengetahuan?jadi agak
kurang pas.
2 DS : Kegagalan Produksi, Toksin Gangguan
Pasien mengatakan Citra
“merasa minder karena Autoantibody terhadap Tubuh
tubuhnya mudah memar” glikoproteintrombosit
DO :
- Tampak mata sebelah Trombositopenia
kanan memar
- Tampak seluruh tubuh Kegagalan produksi sel
bercak-bercak darah di sumsum tulang
- Saat berbicara kontak
mata kurang Depresi sumsum tulang
- Paha sebelah kanan
tampak luka Perdarahan

Peningkatan pigmen kulit

(coklat kehitaman)

Purpura

Perasaan negatif tentang

tubuh

13
 3 DS: Kegagalan Produksi, Toksin Ketidaksei
Pasien mengatakan makan 3 mbangan
kali sehari dengan porsi Autoantibody terhadap nutrisi:
sedikit sekitar 5-7 sendok, glikoproteintrombosit kurang
dan pasien mengatakan dari
nafsu makannya berkurang. Trombositopenia kebutuhan
tubuh
DO: Kegagalan produksi sel berhubung
- Pasien tampak lemas darah di sumsum tulang an dengan
- BB : 29 kg kurang
- TB :138 cm Depresi sumsum tulang minat
- IMT : 15,3 (BB kurang) makan
- Makan 3-4 dengan porsi Perdarahan
sedikit
- Menu makan: nasi, ikan Anemia
dan kecap
Kurang minat makan
4 Faktor resiko: Resiko
- Trombosit 29.000 Perdaraha
ribu/ul n
- Keadaan kulit bisa
ditambahakan : ada
peteki atau purpura?

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kekurangan
pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan, ditandai dengan....
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Perasaan negatif tentang tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang minat makan
4. Resiko perdarahandengan faktor resiko Trombosit 29.000 ribu/ul (apakah dx
ini terakhir/ tentukan dx prioritas yang tepat)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Nursing Nursing
Diagnosa Rasional
o Outcome Intervention
1 Kerusakan Setelah 1. Observasi 1. Memantau
integritas dilakukan keadaan luka proses
jaringan tindakan perkembangan
berhubung keperawatan penyembuhan
an dengan selama 3 x 24 luka
Kekurang jam diharapkan 2. Observasi tanda- 2. Tanda-tanda
an integritas tanda infeksi infeksi seperti
pengetahu jaringan luka rubor, dolor,

14
an tentang membaik kalor, tumor, dan
pemelihar dengan kriteria fungsi lasea
aan hasil : menunjukkaan
integritas 1. Perfusi perburukan luka
jaringan jaringan 3. Lakukan 3. Perawatan luka
disekitar perawatan luka dapat mencegah
luka normal 2x sehari dengan terjdinya infeksi
2. Tidak ada prinsip bersih dan
tanda-tanda mempercepat
infeksi : proses
rubor, dolor, penyembuhn
kalor, tumor, luka
fungsi lasea. 4. Anjurkan pasien 4. Pakaian yang
3. Menunjukka untuk longgar
n terjadinya menggunaakan mengurangi
proses pakian yang resiko gesekan
penyembuha longgar dan penurunan
n luka aliran darah
5. Ajurkan pasien 5. Keadaan kulit
4. Pasien dan untuk menjaga yang selalu
keluarga kulit untuk tetap bersih dan
memahami bersih dan kering dapat
mengenai kering mempercepat
cara yang penyembuhan
diperlukan luka
untuk 6. Ajarkan kepada 6. Memberikaan
menunjang keluarga tentang pengetahuan dan
penyembuha luka dan keterampilan
n luka perawatan luka pada keluarga
di rumah serta mendorong
untuk
mempertahankn
integritaas
jaringan
7. Evaluasi 7. Mengkaji sejauh
pemahaman mana pasien dan
pasien dan keluarga mampu
keluarga menerima
mengenai cara pengetahuan
yang diperlukan yang telah
untuk diberikan
menunjang
penyembuhan
luka
8. Kolaborasi 8. Antibiotik
dengan dokter berguna untuk
dalam membunuh /
pemberian obat menekan

15
 antibiotik perkembangan
bakteri dan
mencegah
terjadinya
infeksi
2 Gangguan Setelah 1. Kaji penilaian 1. Menentukan
citra tubuh dilakukan tentang sampai mana
berhubung tindakan pribadinya terjadi gangguan
an dengan keperawatan 2. Fasilitasi
Perasaan selama 1 x 15 hubungan klien 2. Untuk
negatif menit dengan individu meningkatkan
tentang diharapkan yang mengalami percaya diri dan
tubuh masalah pasien perubahan citra semangat klien
dapat teratasi tubuh yang
dengan triteria serupa 3. Untuk
hasil: 3. Bantu klien meningkatkan
1. Pasien untuk mengenali percaya diri klien
mulai tindakan yang
mampu akan 4. Agar klien tahu
menerima meningkatkan seberapa
keadaan penampilannya kekuatan
dirinya 4. Anjurkan klien pribaidnya
2. Pasien untuk menilai 5. Agar klien lebih
mampu kekuatan percaya diri
mempertah pribadinya
ankan 5. Anjurkan kontak
interaksi mata dalam
sosial berkomunikasi 6. Agar klien bisa
dengan orang melakukan
lain aktivitas
6. Fasilitasi
lingkungan dan
aktifitas yang
akan 7. Meningkatkan
meningkatkan kepercayaan diri
harga diri klien
7. Kolaborasi
dengan keluarga
(orang tua) agar
meningkatkan
kepercayaan diri

16
3 Ketidaksei Setelah 1. Kaji status 1. Pengkajian
mbangan dilakukan nutrisi pasien penting
nutrisi: tindakan 2. Jaga dilakukan untuk
kurang keperawatan 3 x kebersihan mengetahui
dari 24 jam mulut, status nutrisi
kebutuhan diharapkan anjurkan untuk pasien sehingga
tubuh masalah dapat selalu dapat
berhubung teratasi dengan melalukan oral menentukan
an dengan kriteria hasil: hygiene. intervensi yang
kurang - Pasien 3. Delegatif diberikan.
minat menyatakana pemberian
makan fsu nutrisi yang 2. Mulut yang
makannya sesuai dengan bersih dapat
bertambah kebutuhan meningkatkan
- Pasien pasien nafsu makan
mampu untuk 4. Berikan
makan secara informasi yang 3. Untuk membantu
mandiri tanpa tepat terhadap memenuhi
dorongan pasien tentang kebutuhan nutrisi
- Pasien kebutuhan yang dibutuhkan
mengosumsi nutrisi yang pasien.
minimal tepat dan
2000 kalori sesuai. 4. Informasi yang
5. Anjurkan diberikan dapat
orang tua untuk memotivasi
memberikan pasien untuk
makanan tinggi meningkatkan
zat besi seperti intake nutrisi.
sayuran hijau
5. Zat besi dapat
membantu tubuh
sebagai zat
penambah darah
sehingga
mencegah
terjadinya
anemia atau
kekurangan
darah
4 Resiko Setelah 1. Pantau tanda- 1. Meminimalkan
perdaraha dilakukan tanda vital anak masuknya
n dengan tindakan tiap 2 jam organism
faktor keperawatan, 2. Pertahankan 2. Mencegah
resiko selama keamanan terjadi
Trombosit perawatan, tempat tidur kecelakaan pada
29.000 risiko pasien saat pasien
ribu/ul Perdarahan istirahat
tidak terjadi 3. Hindari dari 3. Menjauhi cidera

17
 dengan kriteria cidera atau dapat mencegah
hasil: benda-benda terjadinya
- Tidak yang perdarahan
terjadi membahayakan
perdarahan pasien
- Tidak 4. Awasi setiap 4. Pengontrolan
terdapat tindakan yang yang baik
memar memungkinkan mencegah
- Trombosit terjadinya terjadinya
meningkat cidera perdarahan
/dalam batas 5. Jelaskan pada 5. Pemberian
normal orang tua informasi dapat
pentingnya meningkatkan
menghindari pemahaman
cidera orangtua agar
6. Kolaborasi lebih
Tansfusi??? memperhatikan
anak

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Jam/ Diagnosa
Tindakan Evaluasi Paraf
O Tanggal NANDA
1 Senin, Kerusakan 1. Mengobservas Subjektif :
11 integritas i keadaan luka Pasien mengatakan
Desemb jaringan 2. Mengobservas luka sudah tidak
er 2017 berhubung i tanda-tanda terasa saakit
21.00 an dengan infeksi walaupun saat
WITA Kekurang 3. Melakukan sedang
an perawatan dibersihkaan.
pengetahu luka dengan
an tentang prinsip bersih Objektif :
pemelihar 4. Menganjurkan 1. Kulit sekitar
aan pasien untuk luka tampak
integritas menggunaaka baik
jaringan n pakian yang 2. Tidak terdapat
longgar tanda-tanda
5. Menganjurkan infeksi
pasien untuk 3. Luka tidak
menjaga kulit mengeluarkan
untuk tetap pus
bersih dan 4. Luka sudah
kering mulai
6. Mengajarkan mengering
kepada 5. Pasien dan
keluarga keluarga
tentang luka tampak
dan perawatan memahami

18
 luka di rumah aaanjuran ynag
7. Mengevaluasi diberikan
pemahaman
pasien dan Asessment :
keluarga Masalah teratasi
mengenai cara
yang Plan :
diperlukan Lanjutkan
untuk intervensi 1, 2, 3,
menunjang dan 8
penyembuhan
luka
8. Berkolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian
obat salep
gentamycin
secukupnya
2 Gangguan 1. Mengkaji Subjektif :
citra tubuh penilaian Pasien mengatakan
berhubung tentang iya ka, semoga saya
an dengan pribadinya cepat sembuh dan
Perasaan pasien kulit saya normal
negatif 2. Memfasilitasi lagi.
tentang hubungan klien
tubuh dengan Obyektif :
individu yang Pasien tampak ada
mengalami kontak mata dengan
perubahan citra lawan bicara
tubuh yang
serupa dengan Assesment :
pasien Gangguan citra
3. Membantu tubuh berhubungan
klien untuk dengan Peningkatan
mengenali pigmen kulit (coklat
tindakan yang kehitaman) teratasi
akan
meningkatkan Planning :
penampilannya Hentikan intervensi
4. Menganjurkan pada tanggal 11
klien untuk Desember 2017
menilai
kekuatan
pribadinya
5. Menganjurkan
pasien untuk
dapat

19
 menunjukkan
kontak mata
dalam
berkomunikasi
dengan orang
lain
6. Memfasilitasi
lingkungan dan
aktifitas yang
akan
meningkatkan
harga diri klien
7. Berkolaborasi
dengan
keluarga
(orang tua
pasien) agar
meningkatkan
kepercayaan
diri pasien.
3 Ketidaksei 1. Mengkaji Subjektif :
mbangan status nutrisi Pasien mengatakan
nutrisi: pasien mulai makan sayur
kurang 2. Menjaga dan porsi makan
dari kebersihan bertambah
kebutuhan mulut,
tubuh anjurkan Obyektif :
berhubung untuk selalu Porsi makan habis 1
an dengan melalukan porsi, makan sayur
kurang oral hygiene. habis, makan ikan
minat 3. Mendelegatif habis, terlihat segar
makan pemberian
nutrisi yang Assesment :
sesuai Ketidakseimbangan
dengan nutrisi: kurang dari
kebutuhan kebutuhan tubuh
pasien : diet berhubungan
pasien dengan kurang
diabetes minat makan
mellitus. teratasi
4. Memberiaka
n informasi Planning :
yang tepat Hentikan intervensi
terhadap pada tanggal 11
pasien Desember 2017
tentang
kebutuhan
nutrisi yang

20
 tepat dan
sesuai.
5. Menganjurka
n pasien
untuk
mengkonsum
si makanan
tinggi zat
besi seperti
sayuran hijau
4 Resiko 1) Memantau Subjektif :
perdaraha tanda-tanda Pasien mengatakan
n dengan vital anak tiap tidak ada terjadi
faktor 2 jam dan pendarahan
resiko adanya tanda
Trombosit tanda Objektif :
29.000 perdarahan Tampak tidak ada
ribu/ul 2) mempertahan tanda – tanda
kan keamanan pendarahan,
tempat tidur trombosit 175
klien ribu/ul pada tanggal
3) Menghindari 13 Desember 2017
cidera atau
benda-benda Assesment :
yang Resiko perdarahan
membahayaka dengan faktor
n klien resiko Trombosit
4) Mengawasi 29.000 ribu/ul
setiap
tindakan yang Planning :
memungkinka Lanjutkan
n terjadinya intervensi 1,2,3,
cidera dan 4
5) Menjelaskan
pada orang
tua
pentingnya
menghindari
cidera

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Selasa/ 12 Diagnosa I :
Desember/
2017/ Subjektif :

21
08.20 Pasien mengatakan luka sudah tidak terasa sakit
WITA walaupun saat sedang dibersihkaan.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami anjuran
yang diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa II :
Sudah Teratasi

Diagnosa III :
Sudah teratasi

Diagnosa IV :
Subjektif :

Objektif :
Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

22
 Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda
tajam dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di
lingkungan rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Selasa/ 12 Diagnosa I :
Desember/
2017/ Subjektif :
21.20 Pasien mengatakan luka yang ada dipahanya tidak
WITA terasa sakit walaupun saat sedang dibersihkaan atau
setelah di tutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami
aaanjuran ynag diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

23
Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa II :
Sudah Teratasi

Diagnosa III :
Sudah teratasi

Diagnosa IV :
Subjektif :

Objektif :
Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam
dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan

24
 rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Rabu/ 13 Diagnosa I :
Desember/
2017/ Subjektif :
08.00 Pasien mengatakan luka sudah tidak terasa sakit
WITA lagi walaupun saat sedang dibersihkaan ataupun
setelah ditutup dengan kassa.

Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami anjuran
yang diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa II :
Sudah Teratasi

Diagnosa III :

25
 Sudah teratasi

Diagnosa IV :
Subjektif :

Objektif :
Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam
dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

Hari/
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Waktu
Rabu/ 13 Diagnosa I :
Desember/
2017/ Subjektif :
21.00 Pasien mengatakan luka di paha nya sudah tidak
WITA sakit lagi meskipun sedang dibersihkan ataupun
setelah dibersihkan dan ditutup dengan kassa.

26
 Objektif :
1. Kulit sekitar luka tampak baik
2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Luka tidak mengeluarkan pus
4. Luka sudah mulai mongering
5. Pasien dan keluarga tampak memahami
aaanjuran ynag diberikan

Asessment :
Masalah teratasi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 8

Implementasi :
1. Mengobservasi keadaan luka
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
3. Melakukan perawatan luka dengan prinsip
bersih
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat salep gentamycin secukupnya

Evaluasi :
Masalah teratasi dan intervensi tetap dilanjutkan
selama masa perawatan

Diagnosa II :
Sudah Teratasi

Diagnosa III :
Sudah teratasi

Diagnosa IV :
Subjektif :

Objektif :
Pasien mengatakan tidak ada cidera

Assesment :
Resiko cidera dengan faktor resiko profil darah
yang abnormal dan Peningkatan RDW-CV 16,4%
tidak terjadi

Planning :
Lanjutkan intervensi 1-6

27
 Implementasi :

1. Mengkaji resiko penyebab cidera pada pasien

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
berdasarkan tingkat fisik, fungsi kognitif dan
sejarah tingkah laku pasien
3. Menghilangkan bahaya lingkungan yang ada
disekitar pasien dengan menjauhkan benda tajam
dan benda yang dapat mencelekai pasien
4. Menjauhkan objek berbahaya dari lingkungan
yang ada disekitar pasien
5. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan, dan
level kelelahan yang dapat memungkinkan
pasien untuk cedera
6. Berkolaborasi dengan orang tua untuk selalu
mengawasi pasien dalam kegiatan di lingkungan
rumah atau dirumah sakit

Evaluasi :
Pasien mengatakan tidak terjadi cidera, tampak
tidak ada tanda – tanda cedera.

28