LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN HIPERTENSI

OLEH:
NI LUH PUTU INTAN SARI
P07120216007
2.A

DIV KEPERAWATAN
TINGKAT 2 SEMESTER IV

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN HIPERTENSI

A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg
atau tekanan diastolic sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi tidak hanya beresiko tinggi menderita
penyakit jantung, tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit saraf, ginjal dan
pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besar resikonya (NANDA,2015).
Menurut Price (2005) tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis
dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama).
Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang melebihi
140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi.
Hipertensi didefenisikan sebagai tekanan darah yang interminten atau terus menerus
diatas 140/90 mmHg karena fluktuasi tekanan darah terjadi antar individu dan dapat
dipengaruhi oleh lingkungan dan ansietas. (Marrelli.2008.Hal 125)
Dari pengertia diatas dapat disimpulkan, hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara
kronis dan persisten dimana tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya
diatas 90 mmHg.
Penyebab Hipertensi
Secara umum hipertensi disebabkan oleh :
a. Asupan garam yang tinggi
b. Strees psikologis
c. Faktor genetik (keturunan)
d. Kurang olahraga
e. Kebiasaan hidup yang tidak baik seperti merokok dan alcohol
f. Penyempitan pembuluh darah oleh lemak/kolesterol tinggi
g. Peningkatan usia
h. Kegemukan
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu:
a. Hipertensi Primer (Esensial)
Hipertensi primer disebut juga hipertensi idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya. Faktor yang mempengaruhinya yaitu : genetic, lingkungan,
hiperaktifitas saraf simpatis sistem rennin. Anglotensin dan peningkatan Na + Ca
 intraseluler. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok, alcohol
dan polisitemia.
b. Hipertensi Sekunder
Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal, sindrom cushing dan
hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :
a. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan /
atau tekanan diastolic sama dengan atau lebih besar dari 90 mmHg.
b. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolic lebih rendah dari 90 mmHg.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada:
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah
menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi.
e. Meningkatnya resisten pembuluh darah perifer

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99
Sub grup : perbatasan 140-149 90-94
Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109
Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90
Sub grup : perbatasan 140-149 < 90
Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100
Hipertensi sistol ≥ 140 Dan < 90
terisolasi

B. TANDA DAN GEJALA

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menumbulkan gejala meskipun secara
tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan
darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala,
perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan yang bisa saja terjadi baik
pada penderita hipertensi maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati bisa timbul gejala berikut :
1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual
4. Muntah
5. Sesak nafas
6. Gelisah
7. Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung
dan ginjal.

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma
karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang
memerlukan penanganan segera.
 C. POHON MASALAH

Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin, merokok, stress,

kurang olahraga, genetik, alkohol, konsumsi garam, obesitas

Tekanan HIPERTENSI Perubahan Gelisah

Sistemik Darah Situasi

Kerusakan Sering
Beban Kerja Bertanya
Vaskuler
Jantung Pembuluh Darah

Cemas
Kontraksi
Hipertropi Perubahan
Ventrikel Kiri
Struktur

Kelainan PK : Gagal
Informasi Krisis
Kontraktilitas Jantung
Penyumbatan yang Minim Situasional
Miokardium Pembuluh Darah
Kiri
Misinterpretasi Metode
Gangguan Sirkulasi Informasi Koping Tidak
Peningkatan Efektif
Sirkulasi Paru
Defisiensi
Pengetahuan Koping
Penurunan Individu
Tekanan Tidak Efektif
Onkotik
Resiko
ketidakefektifan
Penurunan perfusi jaringan
Ekspansi otak
SesakParu

Ketidakefektifan sinkope
Pola Nafas

Otak Ginjal Pembuluh Retina

Darah

Vasokontriksi Spasme
Resistensi Suplai O2 Pembuluh Arterial
Pembuluh Otak Darah Ginjal
Darah Otak Menurun Sistemik Koroner
Meningkat
Oedem Otak Menurunnya Blood Flow Vasokontriksi Iskemia Diplopia
Metabolisme Darah Miokard
Diotak Menurun
TIK Afterload Gangguan
Meningkat Meningkat Rangsangan
Aktivitas Persepsi
Respon Renin Ujung Saraf
Neuronal Sensori
Angiotensi I
Menurun Pengelihaan
Nyeri & II
Kepala Impuls
Serabut C
Penurunan Merangsang
Kesadaran Aldosteron

Lamina II
Retensi Na & III Cornu
Resiko
Dorsalis
Cedera

Edema Tract
Spinothalamus
Anterior
Kelebihan Lateralis
Volume
Cairan
Cortex
Cerebri
Cardiac Penurunan
Output Suplai O2 ke
Menurun Jaringan Perifer Persepsi
Nyeri

Penurunan
Menurunnya Nyeri Dada
Curah
energi
Jantung

Nyeri
Fatique

Intoleransi Aktivitas
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik menurut FKUI (2003;64) dan Dosen Falkutas Kedokteran
USU, Abdul Madjid (2004), meliputi :
1. Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan
menentukan adanya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau mencari penyebab
hipertensi. Biasanya diperiksa urin analisa, darah perifer lengkap, kimia darah (kalium,
natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, HDL, LDL).
2. Pemeriksaan EKG. EKG (pembesaran jantung, gangguan konduksi), IVP (dapat
mengidentifikasi hipertensi, sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain, seperti
klirens kreatinin, protein, asam urat, THS dan ekordiografi.
3. Pemeriksaan diagnosti meliputi BUN / kreatinin (fungsi ginjal), glucose (DM), kalium
serum (meningkat menunjukan aldosteron yang meningkat), kalsium serum (peningkatan
dapat menyebabkan hipertensi: kolesterol dan tri gliserit (indikasi pencetus hipertensi),
pemeriksaan tiroid (menyebabkan vasokonstrisi), urin analisa protein, gula (menunjukan
disfungsi ginjal), asam urat (faktor penyebab hipertensi).
4. Pemeriksaan radiologi : foto dada dan CT scan.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Olahraga lebih banyak dihubungkan dengan pengobatan hipertensi, karena olahraga
isotonik (seperti bersepeda, jogging, aerobic) yang teratur dapat memperlancar peredaran
darah sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Olahraga juga dapat digunakan untuk
mengurangi atau mencegah obesutas dan mengurangi asupan garam ke dalam tubuh (tubuh
yang berkeringat akan mengeluarkan garam lewat kulit).
Pengobatan hipertensi secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
1. Pengobatan non obat (non farmakologis)
Pengobatan non farmakologis kadang-kadang dapat mengontrol tekanan darah
sehingga pengobatan farmakologis menjadi tidak diperlukan atau sekurang-kurangnya
ditunda. Sedangkan pada keadaan dimana obat anti hipertensi diperlukan, pengobatan
non farmakologis dapat dipakai sebagai pelengkap untuk mendapatkan efek pengobatan
yang lebih baik.
Pengobatan non farmakologis diantaranya adalah :
a. Diet rendah garam/kolesterol/lemak jenuh.
b. Mengurangi asupan garam kedalam tubuh.
 Nasehat pengurangan garam, harus memperhatikan kebiasaan makan penderita.
Pengurangan asupan garam secara drastis akan sulit dilaksanakan. Cara pengobatan
ini hendaknya tidak dipakai sebagai pengobatan tunggal, tetapi lebih baik digunakan
sebagai pelengkap pada pengobatan farmakologis.
c. Ciptakan keadaan rileks.
Berbagai cara relaksasi seperti meditasi, yoga atau hipnosis dapat mengontrol sistem
saraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah.
d. Melakukan olahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat selama 30-45 menit
sebanyak 3-4 kali seminggu.
e. Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alkohol.
2. Pengobatan dengan obat-obatan (farmakologis)
Obat-obatan antihipertensi. Terdapat banyak jenis obat antihipertensi yang beredar
saat ini. Untuk pemilihan obat yang tepat diharapkan menghubungi dokter.
a. Diuretik
Obat-obatan jenis diuretik bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat
kencing) sehingga volume cairan ditubuh berkurang yang mengakibatkan daya pompa
jantung menjadi ringan. Contoh obatnya adalah Hidroklorotiazid.
b. Penghambat Simpatetik
Golongan obat ini bekerja dengan menghambat aktifitas saraf simpatis (saraf yang
bekerja pada saat kita beraktifitas). Contoh obatnya adalah Metildopa, Klonidin dan
Reserpin.
c. Betabloker
Mekanisme kerja anti-hipertensi obat ini adalah melalui penurunan daya pompa
jantung. Jenis betabloker tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui
mengidap gangguan pernapasan seperti asma bronkial. Contoh obatnya adalah
Metoprolol, Propranolol dan Atenolol. Pada penderita diabetes militus harus hati-hati,
karena dapat menutupi gejala hipoglikemia (kondisi dimana kadar gula dalam darah
turun menjadi sangat rendah yang bisa berakibat bahaya bagi penderitanya). Pada
orang tua terdapat gejala bronkospasme (penyempitan saluran pernapasan) sehingga
pemberian obat harus hati-hati.
d. Vasodilator
Obat golongan ini bekerja langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot polos
(otot pembuluh darah). Yang termasuk dalam golongan ini adalah Prasosin,
 Hidralasin. Efek samping yang kemungkinan akan terjadi dari pemberian obat ini
adalah sakit kepala dan pusing.
e. Penghambat Enzim Konversi Angiotensin
Cara kerja obat golongan ini adalah menghambat pembentukan zat angiotensin II (zat
yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh obat yang termasuk
golongan ini adalah Kaptopril. Efek samping yang mungkin timbul adalah batuk
kering, pusing, sakit kepala dan lemas.
f. Antagonis Kalsium
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat
kontraksi jantung (kontraktilitas). Yang termasuk golongan obat ini adalah Nifedipin,
Diltiasem dan Verapamil. Efek samping yang mungkin timbul adalah sembelit,
pusing, sakit kepala dan muntah.
g. Penghambat Reseptor Angiotensin II
Cara kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat Angiotensin II pada
reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-obatan yang
termasuk dalam golongan ini adalah Valsartan (Diovan). Efek samping yang mungkin
timbul adalah sakit kepala, pusing, lemas dan mual.

Dengan pengobatan dan kontrol yang teratur, serta menghindari faktor resiko
terjadinya hipertensi, maka angka kematian akibat penyakit ini bisa ditekan.

F. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS HIPERTENSI

PENGKAJIAN
Pengkajian dengan pasien hipertensi, meliputi :
1. Identitas
- Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, tanggal lahir, alamat, suku, status, pekerjaan, diagnose medis, no
RM, tanggal pengkajian, tanggal masuk RS.
- Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, hubungan dengan pasien, pekerjaan.
2. Keluhan utama
Pada umumnya pasien hipertensi mengeluh nyeri kepala dan kelelahan.
3. Riwayat penyakit saat ini
Pasien memiliki penyakit hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan pengobatan yang tidak terkontrol dan tidak
berkesinambungan .Adanya riwayat penyakit ginjal dan adrenal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya penyakit hipertensi diturunkan dari orang tua
6. Pengkajian pola kesehatan
Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan
(Potter, Patricia. A. 1996) :
a. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien akan menejelaskan bagaimana persepsi tentang penyakit yang dideritanya.
b. Pola Nutrisi
Biasanya tidak ada masalah mengenai pola nutrisi, namun pada penderita
hipertensi biasanya diet rendah garam.
c. Pola Eliminasi
Biasanya tidak ada masalah mengenai pola eliminasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Pada umumnya pasien lebih banyak beristirahat di rumah atau fasilitas
kesehatan, dengan memanfaatkan fasilitas TV sebagai hiburan atau berkumpul
bersama keluarga. Pada pasien hipertensi ringan biasanya dianjurkan untuk
melakukan latihan fisik seperti lari, jogging, jalan santai atau bersepeda dan
bersenang-senang. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan teknik relaksasi
(yang memungkinkan dan bukan kontraindikasi dari kondisi pasien) untuk
mengurangi ketegangan dan kecemasan. Pada saat pengkajian, pasien biasanya
mampu mengubah posisi d itempat tidur, mampu duduk di tempat tidur, namun
ketika pasien berdiri dan berpindah pasien merasakan pusing.
e. Tidur dan Istirahat
Pasien biasanya mengalami gangguan tidur akibat nyeri dada, sesak, dan pusing
yang dirasakannya.
f. Sensori, Presepsi dan Kognitif
Biasanya dalam pola ini tidak mengalami gangguan yang berarti.
g. Konsep diri
Biasanya Klien terlihat lemah dan pucat, tingkat kecemasan klien dapat dilihat
saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering bertanya sesuatu
tentang penyakitnya
h. Seksual dan Reproduksi
Biasanya dalam pola ini tidak mengalami gangguan yang berarti.
i. Pola Peran Hubungan
Biasanya dalam pola ini tidak mengalami gangguan.
j. Manajemen Koping Stress
Biasanya dalam pola ini tidak mengalami gangguan yang berarti, pola ini
mengenai bagaimana pasien menyelesaikan masalah yang dihadapinya.
k. Sistem Nilai Dan Keyakinan
Pada umumnya, pasien tidak memiliki masalah dalam spiritual.
Status Kesehatan
1) Keadaan Umum
TTV, BB, GCS
2) Keadaan Umum : lemah
Kesadaran (E:M:V)
TTV, BB/TB
3) Integumen
Kulit keriput atau tidak, kelenturan dan kelembaban kurang.
4) Kepala
Normal cephali, distribusi rambut, beruban/tidak, kulit kepala dalam keadaan
bersih/tidak, tidak terdapat ketombe ataupun kutu rambut, wajah simetris, nyeri
tekan ada/tidak
5) Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.
6) Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang berkaitan
dengan hipertensi.
7) Hidung dan sinus
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
8) Mulut dan tenggorokan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
9) Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
10) Dada
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
 11) Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
12) Kardiovaskular
TD= 160/100 mmHg, Nadi = 88x/menit (nadi teraba cukup kuat). Lansia biasanya
mengeluh dadanya berdebar – debar. Terkadang terasa nyeri dada.
13) Gastrointestinal
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
14) Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.
15) Genitourinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
16) Muskuloskeletal
Lansia biasanya merasakan kesemutan dan keram pada lutut saat cuaca dingin
sehingga sulit berdiri. Tonus otot berkurang, tulang dada, pipi, klavikula tampak
menonjol, terjadi sarkopenia, ekstremitas atas bawah hangat.
17) Sistem saraf pusat
Lansia biasanya mengalami sedikit penurunan daya ingat, tidak ada disorientasi,
emisi tenang, siklus tidur memendek.
18) Sistem endokrin
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi : Pasien tampak lemah, pucat, adanya sianosis,
pasien tampak sesak (adanya pernafasan cuping hidung,
tampak ada retraksi dada, RR > 16 - 20 kali/menit), tampak odema pada
ekstremitas.
b. Palpasi : Tekanan darah >160/90 mmHg, turgor kulit >2 detik,
CTR > 2 detik, nadi teraba kuat, jelas, dan cepat,pembesaran ginjal.
c. Perkusi : Suara dullness pada paru.
d. Auskultasi :
Terdengar suara jantung S3S4, terdengar suara crackles pada paru, terdengar
suara bruit pada abdomen.
 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokontriksi, hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia miokard
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat oedem
paru.
3. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral dan
iskemia miokard.
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema, peningkatan cairan intravaskular.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen otak
7. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional.
8. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi.
9. Ansietas berhubungan dengan perubahan kondisi kesehatan.
10. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran/penglihatan ganda (diplopia).

H. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Penurunan curah Setelah diberikan Cardiac Care 1. Nyeri dada
jantung b.d asuhan keperawatan 1. Evaluasi adanya merupakan tanda
peningkatan 3x24 jam diharapkan nyeri dada dari penurunan
afterload, curah jantung pasien 2. Monitor status curah jantung
vasokontriksi, mulai normal dengan kardiovaskuler 2. Perubahan status
hipertrofi/rigiditas NOC: 3. Monitor status kardiovaskuler
ventrikuler, iskemia 1. Cardiac Pump pernapasan yang berpengaruh besar
miokard Effectiveness menandakan gagal terhadap keadaan
2. Circulation Status jantung pasien
3. Vital Sign Status 4. Monitor abdomen 3. Perubahan status
Kriteria Hasil sebagai indikator pernapasan yang
1. Tanda vital dalam penurunan perfusi tidak stabil dapat
rentang normal 5. Monitor adanya mempengaruhi
2. Dapat perubahan tekanan keadaan jantung
mentoleransi darah 4.Penurunan
 aktivitas, tidak 6. Anjurkan untuk perfusi merupakan
ada kelelahan menurunkan stres tanda penurunan
3. Tidak ada edema Vital Sign Monitoring curah jantung
paru, perifer, dan 1. Monitor TD, nadi, 5. Perbandingan
tidak ada asites suhu, dan RR dari tekanan darah
4. Tidak ada 2. Catat adanya memberikan
penurunan fluktuasi tekanan gambaran yang
kesadaran. darah lebih lengkap
3. Monitor kualitas tentang
dari nadi keterlibatan /
4. Monitor frekuaensi bidang masalah
dan irama vascular.
pernapasan 6. Stres merupakan
pemicu
meningkatnnya
tekanan darah dan
berpengaruh ke
jantung
Vital Sign
Monitoring
1. Mengetahui
keadaan umum
pasien
2. Fluktuasi
tekanan darah
merupakan tanda
dari penurunan
curah jantung
3. Kualitas dari
nadi berpengaruh
terhadap kerja
jantung
4. Frekuensi dan
irama pernapasan
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC 1. Kecepatan,
Monitor Pernapasan
pola napas asuhan keperawatan irama, kedalaman
1. monitor kecepatan,
berhubungan 3x24 jam diharapkan irama, kedalaman dan dan kesulitan
dengan penurunan pola nafas pasien kesulitan bernapas bernapas
2. monitor suara tambahan
ekspansi paru kembali efektif dengan: merupakan tanda
seperti ngorok atau mengi
akibat oedem paru. NOC 3. monitor pola napas dari
1. Status pernafasan : Manajemen Jalan Nafas ketidakefektifan
1. Posisikan pasien
ventilasi pola napas
untuk
Kriteria Hasil memaksimalkan 2. Suara tambahan
1. Frekuensi ventilasi merupakan tanda
pernafasan 2. Lakukan fisioterapi dari
dada, sebagaimana
normal mestinya ketidakefektifan
2. Irama 3. Buang secret dengan pola nafas
memotivasi pasien
pernafasan untuk batuk atau 3. Pengeluaran
normal menyedot lender sekret membuat
4. Instruksikan
3. Kedalaman bagaimana agar bisa jalan nafas menjadi
inspirasi normal melakukan batuk lebih baik
efektif
4. Pengenbangan 5. Kelola nebulizer 4. Batuk efektif
dinding dada ultrasonic, membantu dalam
sebagaimana
simetris mestinya pengeluaran sekret
5. Tidak ada 6. Posisikan untuk 6. Merileksasikan
meringankan sesak
gangguan suara nafas pasien
saat auskultasi

3. Nyeri akut/kronis Setelah diberikan Pain Management Pain Management

berhubungan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui
dengan peningkatan selama 3x24 jam nyeri secara sejauh mana
tekanan vaskular diharapkan nyeri pasien komprehensif tingkatan nyeri
serebral dan iskemia terkontrol / berkurang termasuk lokasi, 2. Membantu
miokard. dengan: karakterisitik, durasi, menurunkan
NOC frekuensi, kualitas rangsang simpatis,
1. Pain Level dari faktor presipitasi meningkatkan
2. Pain Control 2. Kontrol lingkungan relaksasi
 3. Comfort Level yang dapat 3. Menghindari
mempengaruhi nyeri nyeri bertambah
Kriteria Hasil : seperti suhu ruangan, parah
1. Mampu pencahayaan dan 4.Mengurangi rasa
mengontrol nyeri kebisingan nyeri agar pasien
(tahu penyebab 3. Kurangi faktor merasa nyaman
nyeri, mampu presipitasi nyeri 5. Teknik
menggunakan 4. Pilih dan lakukan nonfarmakologi
teknik penanganan nyeri dapat menurunkan
nonfarmakologi (farmakologi, tekanan vaskuler
untuk mengurangi nonfarmakologi, dan serebral dan
nyeri, mencari interpersonal) menperlambat
bantuan) 5. Ajarkan tentang respon simpatik
2. Melaporkan bahwa teknik 6. Meningkatkan
nyeri berkurang nonfarmakologi relaksasi
dengan 6. Tingkatkan istirahat Analagesic
menggunakan Analagesic Administration
manajemen nyeri Administration 1. Agar pemberian
3. Mampu mengenali 1. Tentukan lokasi, obat efektif
nyeri (skala, karakteristik, kualitas, 2. Memberikan
intensitas, dan derajat nyeri pengobatan secara
frekuensi, dan sebelum pemberian efektif
tanda nyeri) obat.. 3. Mengetahui
4. Menyatakan rasa 2. Tentukan pilihan reaksi dari
nyaman setelah analgesik tergantung pengobatan
nyeri berkurang tipe dan beratnya
nyeri
3. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

4. Kelebihan volume Setelah diberikan NIC NIC

cairan berhubungan asuhan keperawatan Fluid Management Fluid
 dengan edema, diharapkan selama 1. Pertahankan catatan Management
peningkatan cairan 3x24 jam pasien intake dan output 1. Memonitor intak
intravaskular. menunjukkan yang akurat dan output cairan
keseimbangan volume 2. Monitor vital sign 2. Mengetahui
cairan dengan: 3. Kaji lokasi dan luas keadaan umum
NOC edema pasien
1. Electrolite and Fluid Monitoring 3. Merupakan
acid base balance 1. Catat secara akurat tanda dari
2. Fluid balance intake dan output kelebihan volume
3. Hydration 2. Monitor tanda dan cairan
Kriteria Hasil gejala dari oedema Fluid Monitoring
1. Terbebas dari 1. Memantau
edema kelebihan volume
2. Memelihara cairan
tekanan vena 2. Bertujuan untuk
sentral, tekanan mengetahui apakah
kapiler paru, tanda dan gejala
output jantung, oedema merupakan
dan vital sign tanda kelebihan
dalam batas volume cairan
normal
3. Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
4. Menjelaskan
indikator
kelebihan cairan
5. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan Activity Therapy: 1. Program terapi
berhubungan asuhan keperawatan 1. Kolaborasikan yang tepat dapat
dengan kelemahan selama 3x24 jam dengan Tenaga mempercepat
umum dan diharapkan pasien Rehabilitas Medik proses
ketidakseimbangan dapat berpatisipasi dalam merencanakan penyembuhan
antara suplai dan dalam aktivitas yang program terapi yang pasien.
 kebutuhan oksigen. diinginkan/ diperlukan tepat 2.Melatih pasien
dengan : 2. Bantu klien untuk agar terbiasa
NOC mengidentifikasi melakukan
1. Energy aktifitas yang aktivitas yang bisa
Conservation mampu dilakukan dilakukan
2. Activity Tolerance 3. Bantu untuk 3. Mempermudah
3. Self Care : ADLs mendapat alat bantu dalam melakukan
aktivitas seperti kursi aktivitas
Kriteria Hasil : roda, krek 4. Motvasi
1. Berpartisipasi 4. Bantu pasien untuk berpengaruh besar
dalam aktivitas mengembankan terhdap pasien
fisik tanpa disertai motivasi diri dan
peningkatan penguatan
tekanan darah,
nadi dan RR
2. Mampu
melakukan
aktivitas sehari-
hari (ADLs) secara
mandiri
3. Tanda-tanda vital
normal
4. Mampu berpindah
: dengan atau
tanpa bantuan alat
5. Status
kardiopulmunari
adekuat
6. Sirkulasi status
baik
7. Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
6. Resiko NOC NIC 1.Penggunaan
 ketidakefektifan 1. Circulation status Peripheral Sensation sarung tangan
perfusi jaringan 2. Tissue Prefusion : Management untuk melindungi
otak berhubungan cerebral 1. Gunakan sarung dari infeksi
dengan penurunan Kriteria Hasil tangan untuk 2. Pembatasan
suplai oksigen otak 1. Tekanan sistole proteksi gerakan untuk
dan diastole dalam 2. Batasi gerakan 3. Analgesik
rentang normal pada kepala, leher, berfungsi untuk
2. Tidak ada dan punggung mengurangi nyeri
ortostatikhipertensi 3. Kolaborasi pasien
3. Tidak ada tanda- pemberian 4. Tromboplebitis
tanda peningkatan analgetik merupakan tanda
tekanan 4. Monitor adanya dari risiko
intrakranial (tidak tromboplebitis ketidakefektifan
lebih dari 15 perfusi jaringan
mmHg) otak
4. Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai kemampuan
5. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi, dan
orientasi
6. Membuat
kepeutusan dengan
benar
7. Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran
membaik, tidak
ada gerakan-
gerakan involunter
7. Koping individu Setelah di berikan NIC Decision making
 tidak efektif asuhan keperawatan Decision making
berhubungan selama 3x24 jam 1. Memfasilitasi 1. Pasien merasa
dengan krisis diharapkan pasien klien untuk lebih nyaman
situasional. mampu membuat 2. Pasien bisa
mempergunakan keputusan mengeksplorasi
mekanisme koping yg 2. Bantu klien untuk perasaannya
efektif dengan: mengidentifikasi Coping
NOC keuntungan, enhancement
1) Decision making kerugian dari 1. Agar pasien
2) Role inhasmet keadaan merasa nyaman
3) Sosial suport Coping enhancement 2. Saat stress
Kriteria hasil 1. Gunakan kondisi pasien tidak
1) Mengidentifikasi pendekatan tenang stabil
pola koping yang dan meyakinkan 3. Agar pasien
efektif 2. Hindari mengetahui
2) Mengungkapkan pengambilan informasi yang
secara verbal keputusan pada benar mengenai
tentang koping saat klien berada diagnosis, , terapi
yang efektif dalam stres berat dan prognosis
3) Mengatakan 3. Berikan informasi
penurunan stres actual yang terkait
4) Klien mengatakan dengan diagnosis,
telah menerima terapi dan
tentang keadaanya prognosis
Mampu
mengidentifikasi
strategi tentang
koping
8. Defisiensi Setelah di berikan NIC Teaching : disease
Pengetahuan asuhan keperawatan Teaching : disease proces
berhubungan 3x24 jam diharapkan proces . 1. Pilihan terapi
dengan pasien mengatakan 1. Diskusikan pilihan yang tepat
misinterpretasi pemahaman tentang terapi atau mempercepat
informasi. proses penyakit dan penanganan. kesembuhan
 regimen pengobatan 2. Dukung pasien pasien
dengan: untuk 2. Pengetahuan
NOC mengeksplorasi atau pasien menjadi
1. Knowledge : mendapatkan second bertambah
disease proces informasi atau 3. Tanda dan
2. Knowledge : opinion gejala perlu
health behavior 3. Instruksikan pasien diketahui oleh
Kriteria hasil mengenai tanda dan pasien dalam
1. Pasien dan gejala untuk mngenenali
keluarga melaporkan pada penyakit
menyatakan pemberi perawatan
tentang penyakit, kesehatan, dengan
kondisi, prognosis cara yang tepat.
dan program
pengobatan
2. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar.
3. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya.
9. Ansietas Setelah diberikan NIC 1. Pendekatan
berhubungan asuhan keperawatan Anxiety Reduction yang
dengan perubahan selama 3x24 jam (penurunan kecemasan) menenangkan
kondisi kesehatan. diharapkan pasien tidak 1. Gunakan membuat pasien
cemas dengan: pendekatan yang merasa aman
NOC menenangkan. dan nyaman
 1. Anxiety Self- 2. Temani pasien 2. Pasien
control untuk memberikan merasa lebih
2. Anxiety Level keamanan dan aman dan
3. Coping mengurangi takut. terlindungi
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi tingkat 3. Tingkat
1. Klien mampu kecemasan. kecemasan
mengidentifikasi 4. Dorong pasien pasien
dan untuk berpengaruh
mengungkapkan mengungkapkan terhadap
gejala cemas. perasaan, ketakutan, keadaan umum
2. Mengidentifikasi, persepsi. pasien
mengungkapkan, 5. Instruksikan pasien 4.Mengeksplora
dan menunjukkan menggunakan si perasaan
teknik utk teknik relaksasi. pasien
mengontrol cemas. 5. Teknik
3. Vital sign normal. relaksasi
4. Postur tubuh, membuat pasien
ekspresi wajah, merasa lebih
bahasa tubuh dan tenang
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
10. Risiko cedera Setelah diberikan NIC 1. Lingkungan
berhubungan asuhan keperawatan Environment yang aman
dengan penurunan 3x24 jam diharapkan Management mengurangi
kesadaran/penglihat pasien tidak (Manajemen terjadinya risiko
an ganda (diplopia). mengalamin cidera Lingkungan) cedera
dengan: 1.Sediakan lingkungan 2. Menjaga agar
NOC yang aman untuk pasien aman tidak
1. Risk Control pasien mudah terjatuh
Kriteria Hasil 2.Pasang side rall tempat 3. Agar pasien
1. Klien terbebas dari tidur mudah menjangkau
cedera 3.Tempatkan saklar dan menghindari
 2. Klien mampu lampu di tempat yang dari risiko cedera
menjelaskan mudah dijangkau 4. Agar pasien
cara/metode untk pasien tetap merasa aman
mencegah 4.Anjurkan keluarga 5. Perubahan status
injuri/cedera untuk menemani pasien kesehatan
3. Klien mampu 5.Berikan penjelasan berpengaruh
menjelaskan factor pada pasien dan terhadap keadaan
resiko dari keluarga atau kesehatan pasien
lingkungan atau pengunjung adanya
perilaku personal perubahan status
4. Mampu kesehatan dan
memodifikai gaya penyebab penyakit.
hidup untuk
mencegah injuri
5. Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan

I. IMPLEMENTASI

Dilakukan sesuai intervensi

J. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap
respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu). (Poer, 2012)
K. REFERENSI

Bulechrck, Goria M,. dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Ed 6. United
Kingdom : Elsevier.
Moorhead, Sue,. Dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed 5. United Kingdom :
Elsevier.
NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta : ECG
Price, S, A. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.
Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne, C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC

Tom, S. 1995. Tekanan Darah Tinggi : Mengapa Terjadi, Bagaimana Mengatasinya ?. Jakarta :
Arcan

Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online).

Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016.
 …………….; …………2018
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa

……………………….. …………………………...
NIP NIM

Nama Pembimbing / CT

………………………….
NIP.