Reviewer : Nilam Purnama Wardani

Pembimbing : Dr. dr. Arti Lukitasari, Sp.M

Ektropion Sikatrik Pada Pasien Yang Diobati Dengan Dupilumab

Alexander C. Barnes* , Alexander D. Blandford, Julian D. Perry

American Journal of Ophthalmology Case Reports 7 (2017) 120-122

Abstrak
Tujuan: Untuk menggambarkan kasus konjungtivitis bilateral dan ektropion sikatrik yang
berhubungan dengan terapi dupilumab untuk dermatitis atopik.

Pengamatan: Hiperemia parah pada konjungtiva dan kelopak mata, serta ektropion sikatrik,
dimulai dua bulan setelah memulai suntikan dupilumab mingguan untuk dermatitis atopik.
Temuan memburuk selama beberapa bulan berikutnya dan membaik setelah menghentikan
dupilumab.

Kesimpulan dan kepentingan: Dupilumab merupakan intervensi yang menjanjikan dalam

penatalaksanaan dermatitis atopik dan asma, namun sedikit yang diketahui tentang potensi efek
samping okularnya. Kami melaporkan kasus pertama dupilumab terkait peradangan okular yang
mengarah ke ektropion sikatrik.
Latar Belakang

Dupilumab baru-baru ini telah menunjukkan hasil dalam perawatan yang diduga tipe-2 helper T-
1-5 6
cell mediated conditions sebagai dermatitis atopik sedang sampai berat, polip hidung, dan
asma persisten yang tak terkontrol.7-9 Dupilumab adalah antibodi monoklonal manusia yang
menghalangi interleukin-4. reseptor subunit sehingga menghambat proses singnal dari
interleukin-4 (IL-4) dan interleukin-13 (IL-13). IL-4 dan IL-13 disekresikan oleh CD4þ Th2
limfosit dan mendorong beberapa proses inflamasi termasuk imunoglobulin (Ig) yang
menggabungkan antibodi IgM ke antibodi IgE yang mengarah ke aktivasi sel mast.7 Meskipun
umumnya ditoleransi dengan baik, tingkat konjungtivitis alergi yang lebih tinggi telah dilaporkan
oleh pasien pada dupilumab.10 Kami menjelaskan kasus peradangan permukaan okular dan
peradangan kelopak mata berat yang mengarah ke kritikal ektropion bilateral pada pasien yang
menerima dupilumab. Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama peradangan kelopak mata
yang mengarah ke kritikal ektropion yang terkait dengan penggunaan dupilumab.
Laporan kasus

Seorang pria Kaukasia berusia 61 tahun dirujuk ke layanan oculoplastik dari Cole Eye
Institute untuk epipora bilateral, nyeri mata, dan ectropion cicatricial. Riwayat medis masa lalu
pasien adalah penting untuk dermatitis atopik yang dirawat dengan suntikan dupilumab setiap
minggu selama sembilan bulan sebelumnya sebagai bagian dari uji klinis fase III. Selama
sepuluh tahun terakhir, pasien diobati dengan berbagai terapi imunosupresif sistemik untuk
pengelolaan dermatitis atopiknya, termasuk mycophenolate mofetil, cyclosporine, dan
prednisone. Untuk sebagian besar periode 10 tahun pasien menerima mycophenolate mofetil
3000mg / hari dengan manfaat minimal dan karena itu menerima beberapa uji tambahan
siklosporin. Pasien mengalami peningkatan yang lebih besar pada gejala dermatitis atopik saat
mengambil cyclosporine 100mg / hari, tetapi ketika dikurangi secara bertahap karena toksisitas,
gejalanya kembali.

Mengenai terapi prednison oral, pasien menerima 2 percobaan dari 60mg / hari semburan
dengan kemiringan lambat selama periode 4 bulan. Dermatitis atopiknya tidak terkontrol ketika
meruncing ke bawah 20mg / hari prednison. Semua obat ini telah dihentikan selama beberapa
bulan sebelum presentasinya. Kira-kira dua bulan setelah memulai dupilumab, pasien
melaporkan peningkatan yang nyata pada temuan kulitnya, tetapi menunjukkan kemerahan
kelopak mata, pengerasan kulit, robek, dan penglihatan kabur yang kabur. Riwayatnya termasuk
percobaan fluorometholone 1% topikal dan salep mata neomisin-polymyxin bdexamethasone,
yang memberikan bantuan minimal. Obat lainnya termasuk amlodipine, pravastatin, dan
metoprolol. Pasien tidak memiliki alergi obat yang diketahui sebelumnya atau riwayat okular
yang signifikan. Pada presentasi, ketajaman visual koreksi terbaik adalah 20/30 di setiap mata.
Tekanan intraokular normal dan tidak ada defek pupil aferen.

Pemeriksaan eksternal mengungkapkan ectropion cicatricial yang parah dengan stenosis

punctal dari kedua kelopak mata bawah, hiperemik margin kelopak mata, dan injeksi konjungtiva
signifikan yang meluas melampaui zona interpalpebral dari kedua mata (Gambar 1). Pelebaran
dan irigasi kedua punctae yang lebih rendah menunjukkan stenosis punctal moderat, tetapi tidak
ada bukti obstruksi duktus kanalikuli atau nasolakrimal. Tusukan atas tampak normal, tetapi
tidak dilatasi atau diirigasi. Tidak ada bukti peradangan intraokular. Etiologi gejala pasien
dianggap sebagai reaksi yang merugikan dari dupilumab. Pasien dan dokter kulitnya memilih
untuk melanjutkan pengobatan dupilumab karena tampaknya secara signifikan memperbaiki
dermatitis atopiknya yang parah.

Pemeriksaan empat bulan kemudian menunjukkan perkembangan yang signifikan dari

injeksi konjungtiva dan hiperemi margin kelopak mata, serta ektropion cicatricial bilateral.
Dupilumab dihentikan dan prednisone 60 mg per oral dimulai. Dua bulan setelah menghentikan
dupilumab, pada dosis prednisone oral yang sama, pasien melaporkan peningkatan 50% dalam
gejala dan pemeriksaannya menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam tingkat injeksi
konjungtiva, hiperemia margin kelopak mata, dan ektropion. Pada tindak lanjut tiga bulan
kemudian, dengan dosis prednisone 10mg per oral per hari, pasien mencatat peningkatan 75%
pada gejala okular sejak berhenti dupilumab. Pemeriksaan menunjukkan resolusi injeksi
konjungtiva dan hiperemia margin kelopak mata, dan peningkatan ektropion cicatricial ke posisi
pre-dupilumab. Sayangnya, gejala dermatitis atopiknya kembali dengan kulit yang tidak
terlindung dari kedua kelopak matan bawah dan eczematous rash pada semua ekstremitas dan batang
tubuh (Gambar 2).

Gambar 1. Foto eksternal menunjukkan hiperemia konjungtiva bilateral, edema kelopak mata atas, dan
ektropion sikatrik (kiri lebih besar dari kanan). Selain itu, ada blepharoptosis sisi kiri.

Gambar. 2. Foto-foto eksternal yang menunjukkan resolusi bilateral konjungtivitis, reaksi eczematous dari
kelopak mata bawah dan pipi, dan ektropion sikatrik persisten (kiri lebih besar dari kanan) setelah
penghentian dupilumab dan prednisone taper.
3. Diskusi
Mendorong keamanan dan kemanjuran data posisi dupilumab sebagai terapi
kortikosteroid yang menjanjikan untuk penatalaksanaan asma8 dan dermatitis atopik.1,10 Hasil
positif dalam mengendalikan gejala dermatitis atopik dari percobaan fase III poise dupilumab
menjadi pengobatan sistemik biologis pertama yang disetujui FDA untuk Dermatitis atopik.2,10
Mengingat bahwa sekitar 20% anak-anak dan 3% orang dewasa di seluruh dunia menderita
dermatitis atopik, ruang lingkup terapi dari pengobatan baru ini sangat luas.2

Dalam hasil yang dipublikasikan dari percobaan fase IIb, “infeksi konjungtiva, iritasi ,
dan peradangan "dilaporkan pada 2-11% pasien yang menerima dupilumab tergantung pada
regimen dosis dibandingkan dengan 3% pada kelompok plasebo. Data mengenai komplikasi
okular lebih lanjut diklasifikasikan sebagai konjungtivitis alergi atau infeksius pada uji coba fase
III (SOLO1 dan SOLO2) . Tingkat konjungtivitis alergi berkisar antara 3-5% pada SOLO1 dan
1% pada SOLO2 dibandingkan dengan 1% pada kelompok plasebo dari setiap penelitian.
Tingkat konjungtivitis infeksi adalah serupa pada 3-5% di SOLO1 dan 4% di SOLO2
dibandingkan dengan sekitar 1% di masing-masing kelompok plasebo. Satu pasien
menghentikan pengobatan sebagai akibat dari konjungtivitis, tetapi tidak ada penjelasan lebih
lanjut diberikan untuk mengkarakterisasi keparahan penyakit.10 Penting untuk dicatat bahwa
tidak semua pasien diperiksa oleh dokter mata dan akibatnya angka ini mungkin tidak
mencerminkan kejadian sebenarnya dari setiap sub-jenis konjungtivitis.11

Tidak jelas faktor apa yang dapat mempengaruhi pasien terhadap komplikasi okular dari
dupilumab, meskipun tampaknya pasien dengan dermatitis atopik berat atau riwayat
konjungtivitis alergi lebih mungkin untuk mengembangkan konjungtivitis. Tidak seperti pasien
kami, tingkat keparahan konjungtivitis pada sebagian besar (> 90%) pasien hanya ringan atau
sedang.11 Secara klinis, konjungtivitis dan eritema margin kelopak mata pada pasien kami
cenderung multifaktorial.

Kami percaya bahwa peradangan kelopak mata menyebabkan ektropion cicatricial dan
beberapa derajat konjungtivitis. Namun, suntikan yang terang dan luasnya di luar zona
interpalpebral menunjukkan efek langsung dari dupilumab itu sendiri. Hal ini dibuktikan lebih
lanjut oleh peningkatan yang signifikan pada kedua injeksi konjungtiva dan kelopak mata setelah
penghentian dupilumab. Pasien kami tidak memiliki riwayat konjungtivitis alergi atau atopi
okular. Simpson dkk. menggambarkan dua presentasi klinis, yang termasuk
blepharoconjunctivitis yang melibatkan dermatitis atopik pada kelopak mata dan periorbita dan
konjungtivitis dengan injeksi limbal.11 Ini mungkin tidak mewakili fenotipe yang berbeda karena
pasien kami tampaknya memiliki karakteristik keduanya, meskipun orang dapat menyatakan
bahwa perubahan konjungtiva diamati dalam hal ini. pasien sekunder paparan permukaan dari
pembentukan ektropion daripada proses inflamasi independen.

Mekanisme yang mendasari untuk pengembangan konjungtivitis pada pasien ini masih
belum diketahui tetapi mungkin spesifik untuk dermatitis atopik karena efek samping ini menarik
tidak dicatat pada pasien dengan asma atau poliposis hidung pada dupilumab.11 Beberapa telah
berhipotesis bahwa kasus-kasus ini hanya dapat mewakili manifestasi keratokonjungtivitis atopik
(AKC) yang disebabkan oleh peningkatan aktivitas ligan AKC-spesifik karena IL-4 dan blokade
IL-13.12 Lainnya menyarankan bahwa perawatan lokal mungkin berkontribusi karena
tampaknya ada hubungan terbalik antara konjungtivitis dan konsentrasi serum dupilumab.11 Pada
pasien kami, injeksi konjungtiva kemungkinan sekunder akibat kombinasi peradangan
permukaan okular diskular dari dupilumab itu sendiri serta sekunder terhadap paparan dari
sikatrik ektropion bilateral. Karena dupilumab tersedia lebih luas, komunitas oftalmik dapat
memainkan peran penting dalam mengenali, mengobati dan mengkarakterisasi efek okular yang
merugikan dari obat ini.

4. Kesimpulan
Dupilumab, agen baru dalam pengelolaan asma dan dermatitis atopik yang moderat,
dapat menyebabkan injeksi konjungtiva yang signifikan, hiperemia margin kelopak mata, dan
ektropion cicatricial. Ini adalah laporan pertama untuk menggambarkan perkembangan sikatrik
ektropion dalam pengobatan dupilumab.