BAB 2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. K

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 14 Juli 1961

Status Marital : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan Terakhir : Petani

Alamat pasien saat ini : Tumpang, Kab. Malang

Waktu Pemeriksaan : 31 Desember 2018 Jam : 16.00 WIB

Dokter Pemeriksa : DM FK UMM

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama : Marah-marah

B. Auto Anamnesis :

A : “Assalamualaikum pak, perkenalkan saya dokter muda disini,

mau melakukan pemeriksaan sambil mengobrol dengan bapak

sebentar, apakah boleh?” (sambil berjabat tangan)

B : Oh iya, boleh (membalas jabatan tangan)

A : “Namanya siapa pak?”

22
B : Kamsin

A : “Usianya berapa pak?”

B : 38 tahun

A : “Tanggal lahirnya berapa pak?”

B : Lupa saya

A : “Oh, iya tidak apa-apa pak. Alamat rumah bapak dimana?”

B : di Tumpang, Kabupaten Malang

A : “Bapak apa sudah menikah?”

B : Belum

A : “Kenapa belum pak?”

B : (hanya tersenyum)

A : “Lho, kenapa? Apa bapak malu sama yang ditaksir?”

B : Iya dok, malu

A : “Bapak sekolah terakhirnya kelas berapa?”

B : SD tamat.

A : “Sehari-hari kegiatan bapak sebelum masuk sini apa ya?”

B : Saya biasanya membantu bapak ke sawah.

A : “Selain bertani apa ada kegiatan lain pak?”

B : Dulu saya pernah kerja di penggilingan daging yang bikin bakso,

tapi udah dulu gak usah dibahas.

A : “Selain itu kegiatan sehari-harinya apa lagi pak?”

B : Saya juga menganyam pager dari bambu

A : “Pak, saya mau Tanya, sehari-hari makan dan mandinya berapa

kali?”

23
B : Mandinya 2-3x. Makannya juga 2-3x

A : “Oh iya, Pak saya mau nanya sekarang pagi atau malam ya? Hari,

bulan, dan tahun berapa ini bapak tau nggak?”

B : Ini pagi hari dok, bulan Januari tahun 2019

A : “Bapak sekarang ada dimana ya ini?”

B : Di RSJ Lawang dok

A : “Diantar kemari oleh siapa tadi?”

B : Diantar oleh kedua kakak laki-laki saya

A : “Bapak tahu tidak kenapa kok kesini pak?”

B : Tidak tahu kakak saya yang tiba-tiba membawa saya kesini pas

saya mau tidur

A : “Bapak apa pernah marah-marah sendiri di rumah?”

B : Pernah tapi kadang-kadang dan barang yang saya banting itu

barang yang sudah rusak, retak

A : “Kenapa kok bapak membanting barang?”

B : Ya saya mangkel kalo nggak dituruti apa gak sreg sama orang

rumah, jadi pengen banting barang

A : “Awalnya gimana pak kok bisa seperti itu?”

B : Nggak tau

A : “Apa bapak pernah dengar suara-suara yang nggak didengar orag

lain? Seperti bisikan atau orang yang bicara”

B : Pernah, suaranya berisik terus ilang

A : “Suaranya bilang apa pak? Suaranya laki-laki atau perempuan?

Banyak orang atau 1 suara ajaa?”

24
B : Suaranya lirih, kaya laki-laki gak begitu jelas. Satu orang.

A : “Suaranya bilang apa pak?”

B : Ya pokoknya bilang saya itu gak gunajadi saya suka pergi ke

gumuk sendirian, males di rumah dan ketemu orang.

A : “Sehari itu bisa berapa lama di gumuk pak?”

B : Bisa dari siang sampe mau maghrib, kadang ya ashar balik ke

rumah njujug kamar.

A : “Sempat lihat bayangan-bayangan yang gak diliat orang lain gak

pak?”

B : Saya kadang liat capil warna hijau, bentuk nya bulet.

A : “Selain itu mungkin ada hal lain yang bapak takutkan atau bapak

rasakan mengganjal?”

B : Saya nggak suka kalo ketemu orang.

A : “Lho, kenapa bapak kok nggak suka ketemu orang? Apa ada

pengalaman yang bikin bapak nggak nyaman?”

B : Iya dulu, saya sukanya dikatain sama orang-orang, apalagi

tetangga sebelah rumah itu, Bibi Yugiyem. Temen-temen juga.

A : “Suka curiga gak sama orang-orang itu pak?”

B : (Sambil tertawa kecil) Tergantung. Saya curiga orang-orang mau

mengolok-olok saya.

A : “Bapak, apa punya teman akrab?”

B : Punya 1 tapi sudah lama gak ada hubungan, dia sudah sibuk sudah

punya anak 2.

A : “Kalau saudara apa ada yang dekat?”

25
B : Gak ada, semua saudara suka ngatain saya.

A : “Sekeluarga bapak berapa bersaudara?”

B : Lima bersaudara.

A : “Bapak atau ibunya bapak bagaimana? Dekat nggak sama

bapak?”

B : Ndak, saya lebih suka sendirian di kamar kalo di rumah.

A : “Oh iya pak tadi saya lupa mau nanya, pas di gumuk itu kan

bapak suka sendirian, nah itu baisanya apa yang dikerjakan?”

B : Ya Cuma di gumuk aja, leyeh-leyeh.

A : “Bapak apa ada hobi atau suatu kegiatan yang bapak sukai buat

ngisi waktu luang? Misalnya bapak suka mincing, berkebun,

memelihara hewan atau mungkin baca buku?”

B : Saya biasanya baca buku

A : “Biasanya bapak baca buku apa?”

B : Baca buku jawa kuno, tapi isinya melenceng gitu dari agama.

A : “Bapak agamanya apa ya pak? Kok tau kalau melenceng dari

agama?”

B : Tergantung

A : “Maksudnya tergantung gimana ya pak? Tolong saya dikasih tau”

B : Tergantung, kalo sekarang saya islam, tapi saya sholatnya gak

pernah sholat. Ngaji juga nggak.

A : “Terus kalo nggak Islam gimana pak?”

B : Ya nggak tau, ikut jawa aja.

26
 A : “Oh, yasudah kalau gitu, saya sudah selesai tanya-tanya sama

ngobrolnya, terima kasih Pak K buat waktunya.”

B : Sama-sama.

C. Hetero Anamnesis (Tn. M, Kakak pasien)

1. Rincian keluhan utama :

A : Keluhan apa saja yang diderita Tn K saat dirumah?

B : Beliau tiba-tiba marah-marah, setiap berpapasan dengan orang

selalu marah, apabila marah sering membanting barang-barang pecah

bela seperti piring dll, juga sempat membakar kasur dan bantalnya.

Kepada Bapak dan Ibu dia mengancam akan membunuh, bahkan

sempat memukul Ibu dengan bambu dan beberapa kali mencoba

mencekik bapak dan ibu. Apabila berpapasan dengan tetangga dan

saudara-saudaranya dia berkata-kata kasar. Ibunya mengatakan

bahwa anaknya tidak mau dibawa kontrol ke Lawang dan beberapa

minggu terakhir tidak mau minum obat. Sudah beberapa kali

mengajak berobat tetapi selalu ditolak, bahkan sudah dipanggilkan

polisi untuk membantu membawa ke Lawang tetapi gagal.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama :

A : Gejala apa yang menyertai keluhan bapak sekarang?

B : Dia sulit tidur, pusing, dan terkadang itu mendengar bisikan-

bisikan.

3. Gejala prodormal

A : Gejala yang terlihat sebelum kambuh?

27
 B : Pasien menjadi lebih pendiam, suka menyendiri, diajak

komunikasi tidak berespon, suka ngomong sendiri, tatapannya

kosong, dan tidak mau menurut.

4. Peristiwa terkait keluhan utama

A : Bagaimana cerita awalnya Tn. K menjadi seperti sekarang ini?

B : pada sekitar awal umur 20 tahun pasien pernah bekerja di sebuah

pabrik yang sama dengan adiknya, kemudian beberapa tahun

setelahnya si adik memutuskan untuk keluar dari pekerjaannya dan

tidak lama setelah itu Tn. K ikut keluar dari pekerjaannya, sejak saat

itu dia lebih sering menyendiri dan lebih pendiam. Kata beberapa

teman kerjanya, beliau terdapat konflik dengan rekan kerja yang lain,

bahwa beliau ditaksir oleh salah satu rekan kerja wanitanya tetapi

beliau tidak berkenan, tapi keluarga juga tidak tahu pasti karena

beliau tidak pernah bercerita kepada keluarganya. Pasien sudah 1

bulan ini tidak mau meminum obat

5. Riwayat penyakit dahulu

A : Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya?

B : awalnya pernah seperti ini, ketika tahun ’90-an kemudian kami

bawa ke RSJ ini. Ini sudah ke 4 kalinya beliau kambuh.

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak

A : Apakah ada masalah dalam kehamilan, persalinan, maupun

perkembangan dari Tn. Kamsin?

B : Ibu beliau hamil hingga sekitar 8-9 bulan, kemudian melahirkan

Sdr. K di dukun beranak. Sdr. K tumbuh normal seperti anak-anak

28
 pada umumnya, dan termasuk anak yang lumayan pandai saat di

sekolah. Ketika masih balita, Sdr. K sering mengalami kejang yang

didahului dengan demam

7. Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan

A : Bagaimana kehidupan Sdr. K dalam bermasyarakat dan pekerjaan

yang ditekuni sebelum sakit?

B : Sdr. K tidak begitu banyak memiliki teman saat sekolah dan lebih

suka di rumah saja dan tidak ada teman yang bermain ke rumah.

Kepada tetangga pun jarang menyapa. Sdr. K cenderung di dalam

kamar sendiri. Pada saat sudah remaja, dia memiliki teman dekat

laki-laki seumuran dengan dia, biasanya suka bermain ke rumah,

tetapi sekarang sudah tidak berhubungan lagi. Sdr. K adalah perokok,

dalam satu hari bisa habis 3 pack rokok, bahkan saat inipun juga

merokok. Sdr. K sempat bekerja di pabrik penggilingan daging

bersama adiknya, tetapi adiknya keluar dari sana dengan alasan yang

tidak diketahui. Tidak lama setelah adiknya keluar, pasien

dipulangkan ke rumah oleh bosnya karena mengamuk di lokasi kerja.

Pasien juga terkadang mau apabila diminta tolongi menganyam pagar

dari bamboo.

8. Faktor kepribadian premorbid

A : Bagaimana kepribadian Sdr. K sebelum sakit?

B : Beliau memang orang yang sangat pendiam, suka mengurung diri

di kamar, tidak pernah bercerita kepada keluarganya.

9. Faktor keturunan

29
 A : apakah ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa?

B : ada, saudara jauh dari ibu.

10. Faktor organik

A : Apakah ibu pernah mengalami penyakit selain yang diderita ini?

B : Beliau sebelumnya tidak pernah sakit.

11. Faktor pencetus

A : apa pencetus terjadinya keluhan pada pasien?

B : kemungkinan dikarenakan ada suatu masalah di pabrik dengan

tidak mau meminum obat

III. STATUS INTERNISTIK

Tensi : 110 / 67 mmHg Nadi : 77 x/menit

Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,6 ℃

Keadaan umum : Compos mentis

Kepala / leher : A/I/C/D -/-/-/- pembesaran KGB (-)

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : simetris, retraksi (-), ves + | +, Rh - | -, Wh - | -

Abdomen : datar, BU + normal, Soefl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : AHKM (+), edema (-), CRT < 2 detik

IV. STATUS NEUROLOGIS

GCS : 456

Meningeal sign : Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-) Kernig (-)

30
 Refleks Fisiologis : BPR +2 / +2 KPR +2 / +2

TPR +2 / +2 APR +2 / +2

Refleks Patologis : Hofman - / - Babinski - / -

Tromner - / - Chaddock - / -

V. STATUS PSIKIATRIK

Kesan umum : Pasien laki-laki berpakaian cukup rapi, wajah

sesuai usia, tidak berbau, dan kooperatif.

Kontak : verbal (+) non verbal (+) mata (+) relevan, lancar

Kesadaran : berubah kualitatif

Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)

Daya ingat : Segera (+), Pendek (+), panjang (+)

Persepsi : Halusinasi visual (+), auditorik (+)

Proses berpikir : Bentuk : non realistik

Arus : koheren

Isi : waham bizzare

Afek / emosi : inadekuat

Kemauan :ADL menurun, sosial menurun, pekerjaan menurun

Psikomotor : menurun

VI. RESUME

Pasien laki-laki datang ke IGD Kesehatan Jiwa RSJ dr. Radjiman

Wedyodiningrat Lawang, datang didampingi oleh kedua kakak laki-

lakinya. Raut wajah sesuai usia, cukup rapi, kooperatif dan komunikatif.

31
 Dari autoanamnesis didapatkan pasien dapat menjawab identitas

dengan benar (nama, umur, status marital, agama, pekerjaan, dan alamat).

Pasien orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Insight pasien buruk.

Pasien mengatakan lebih suka menyendiri di dalam kamar maupun di luar

rumah (gumuk). Pasien mengatakan sehari-hari berkegiatan mengikuti

bapak ke sawah. Makan, minum dan mandi 2-3x sehari. Pasien juga

mengatakan dirinya sering mendengar bisikan tentang dirinya yang tidak

berguna karena dirinya suka menyendiri, selain itu juga pasien

mengatakan sering melihat bayangan capil berwarna hijau berbentuk

bulat yang tidak dilihat maupun didengar oleh orang lain. Di waktu

senggang pasien mengatakan menghabiskan waktu di gumuk untuk

menyendiri, selain itu pasien mengatakan dirinya suka membaca buku-

buku kuno yang isinya menurut pasien melenceng dari ajaran agama dan

pasien mempercayainya. Saat ditanya agamanya, pasien menjawab

agamanya “tergantung”. Awal mulanya pasien mengaku bahwa suka

menyendiri dan curiga kepada orang-orang lain karena sebelumnya

pasien sering diolok-olok oleh tetangga dan saudara-saudaranya. Pasien

mengaku, dirinya sempat bekerja di pabrik penggilingan daging bakso

dan tidak ingin membahas tentang hal itu.

Dari heteroanamnesis yang didapat dari kakak laki-laki pasien,

didapatkan bahwa pasien sering menyendiri dan tidak mau bersosialisasi

dengan tetangga sekitar serta saudaranya sejak awal umur 20 tahun.

Perilaku bertambah parah sejak 1 bulan yang lalu. Faktor pencetus adalah

32
 tidak mau meminum obat. Kepribadian premorbid pasien adalah selalu

selalu menyendiri dan tidak mau berkomunikasi dengan oranglain.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang (F20.13)

Ketidak-patuhan terhadap pengobatan (Z91.1)

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III : Tidak ditemukan

Axis IV : Masalah primary support group (keluarga) dan masalah

psikososial dan lingkungan lain (lingkungan pekerjaan)

Axis V : GAF Scale 20 – 11. GAF Scale satu tahun terakhir 80-71

VIII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

IX. FORMULA DIAGNOSIS

Dari hasil autoanamnesis dan heteroanamnesis didapatkan gejala

pertama yang muncul pada pasien adalah suka menyendiri, marah-marah

tanpa sebab hingga membahayakan oranglain, terdapat perasaan curiga

akan diolok-olok oleh oranglain. Keluhan tersebut akan muncul pada

situasi khusus, misalnya saat pasien merasa dirinya diolok-olok. Selain

gejala utama tersebut, pasien juga mengalami gejala – gejala seperti

pasien suka membanting barang ketika marah, membakar kasur dan

hampir membunuh orang. Hal ini menunjukkan bahwa diagnosis lebih

33
 tertuju pada Skizofrenia Hebefrenik. Diagnosis Skizofrenia Paranoid

dapat dijadikan diagnosis banding dikarenakan pada pasien terdapat

kecurigaan kepada orang-orang disekitarnya. Pada pasien ini terdapat

diagnosis tambahan pada axis I yaitu ketidakpatuhan dalam pengobatan.

X. RENCANA TINDAK LANJUT

A. Non farmakologi

1. Psikoterapi CBT (Cognitive Behavioural Therapy)

Untuk memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi distraksibilitas

serta mengoreksi kesalahan daya nilai.

2. ECT (Electro Convulsif Therapy)

3. Psikoedukatif

Mengedukasi keluarga pasien untuk tidak melakukan kritik atau

tekanan terhadap pasien.

Memotivasi pasien untuk tidak mencemaskan hal yang belum

terjadi dan meningkatkan percaya diri pasien serta mengajak

pasien untuk membagi pikiran pasien dengan orang lain agar

masalahnya dapat dipecahkan bersama-sama.

4. Manipulasi lingkungan

Memotivasi pasien untuk minum obat dan control rutin ke dokter

rutin

Keluarga membantu member edukasi terhadap tetangga sekitar

rumah dan teman kerja agar tidak mengkucilkan dan mengolok-

olok pasien yang dapat mencetuskan kekambuhan.

34
 5. Rehabiltasi

Koordinasi intervensi antar anggota keluarga yang bertugas

merawat pasien.

Fasilitas hubungan dengan sumber-sumber yang berada d fasilitas

kesehatan dan social demi terpenuhinya keluarga pasien secara

fisik, mental, dan kebutuhan di bidang kesehatan jiwa.

6. Terapi Spiritual

Mengedukasi pasien terhadap pentingnya latar belakang agama

dan agama dalam menghadapi masalah hidup.

7. Follow up

Memonitoring terhadap efek samping obat yang timbul selama

pengobatan.

B. Farmakologi

MRS

Haloperidol 5mg po 2 x 1 p.c

Lorazepam tab 2 mg po 1 x 1

XI. PROGNOSIS

Dubia et malam

- Faktor pendukung: Umur tua, status pernikahan lajang, pendidikan

rendah, tipe kepribadian schizoid, terdapat faktor keturunan, jenis

skizofrenia, insight buruk, putus obat

- Faktor penghambat: Gejala positif

35
 XII. SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: saudara ibu pasien, memiliki keluhan serupa

XIII. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah laki-laki usia 38 tahun merupakan anak ketiga dari

lima bersaudara dan belum menikah. Semenjak kecil hingga dewasa

pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Kedua orangtuanya sangat

sabar dan penyayang, akan tetapi saudara-saudaranya seringkali

mengolok-olok pasien tidak mau bergaul karena pasien gemar

menyendiri.

Dalam masyarakat pasien tidak aktif dalam kegiatan yang

diselenggarakan oleh masyarakat sekitar. Apabila ada yang meminta

tolong untuk membikinkan pagar bamboo, maka pasien akan membantu.

36
 Awal pasien mengeluhkan gejala seperti ini yaitu pada awal usia 20

tahunan. Semenjak saat itu pasien sudah tiga kali masuk ke RSJ Lawang

karena tidak taat minum obat.

37