BAB 2

TINJAUAN KASUS

Nama : Tn.H(RM 135976)

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Suka Rahmat, Teluk Pandan, No.72 RT 004/RW-

Tanggal pemeriksaan : 11 April 2022

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

2.2 Anamnesis

 Keluhan utama Demam

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 34 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak ± 1 minggu
SMRS. Demam terjadi naik turun terutama malam hari, beberapa kali disertai dengan periode
badan menggigil. Pasien juga sering berkeringat dingin terutama saat suhu tubuh pasien mulai
turun. Keluhan lain seperti nyeri kepala, nyeri perut, mual, muntah dengan frekuensi muntah 1-
2x sebanyak 1/3 gelas aqua dan tidak didapatkan darah maupun lendir, badan terasa pegal dan
lemas, serta nafsu makan menurun juga dirasakan oleh pasien. Keluhan seperti nyeri perut,
buang air besar cair/kesulitan buang air besar dan kecil, tinja berwarna hitam, gusi berdarah,
muncul ruam pada kulit disangkal oleh pasien. Terdapat riwayat berpergian ke hutan untuk
membantu usaha tambak keluarga. Riwayat penurunan berat badan drastis disangkal oleh pasien.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat malaria 5 bulan yang lalu
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat malaria disangkal
 Riwayat Sosial
 7 bulan yang lalu pasien berpergian ke daerah endemis malaria yaitu papua, namun
tidak mengkonsumsi obat profilaksis. Di papua selama 2 bulan lalu pasien terkena
malaria sehingga pulang kembali ke rumah.
 Pasien pernah kontak dengan teman yang terkena malaria.
 Riwayat Pengobatan
 Pasien sudah meminum obat malaria yang dimiliki dirumah namun keluhan tidak
membaik (pasien lupa nama obatnya).

2.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Lemah

 GCS 456
 Vital sign :
TD :120/80 mmHg
HR : 84x/menit
Suhu : 38.2o
RR : 20x/menit
SaO2 : 98%
 Status generalis :
K/L : A/I/C/D -/-/-/-, napas cuping hidung (-)
Thorax : bentuk normalsim, retraksi substernal dan subcostal
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : rhonki basah nyaring -/-, wheezing -/-
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk normal
 Auskultasi : BU (+) Normal
 Perkusi : Timpani, undulasi (-)
 Palpasi : NT (+) epigastrium, pembesaran/ massa hepar dan lien (-)
 Ekstremitas : akral dingin, CRT >2 detik, edem (-)
Genitalia : dalam batas normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
Radiologi (X-ray Thoraks AP)

2.5 Diagnosis
1. Obs. Febris H-3 ec : 1.1 Malaria Falciparum
2.6 Diagnosis Banding
1. Demam Dengue
2. Demam Tifoid
2.7 Planning 
Planning Diagnosis 
SADT 
USG abdomen 
Planning Terapi 
MRS 
Inf. RL 1500cc/24jam 
Inj. Santagesik 3 x 1 amp 
Inj. Ranitidin 2x1 amp 
Inj. Ondansentron 1 amp k/p 
Suldox 1x3 tab selama 3 hari 
Konsul dr. Sp.PD

Planning monitoring 
Keadaan umum pasien 
GCS 
TTV dan saturasi oksigen 
Keluhan pasien 
Planning Edukasi 
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya terkit dengan penyakit yang di alami pasien
2.8 Prognosis 
Quo ad Vitam : dubia ad bonam 
Quo ad Functionam : dubia ad bonam 
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam