KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361)224206,
Email : Info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RSUP SANGLAH DENPASAR
NOMOR:
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL DAN
REKREDENSIAL STAF PENUNJANG MEDIS
RSUP SANGLAH DENPASAR

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Bahwa RSUP Sanglah Denpasar sebagai Rumah Sakit Pendidikan Kelas
A, diharapkan mampu memberikan kualitas pelayanan yang bermutu kepada
pasiennya, maka seluruh staf yang memberikan pelayanan termasuk di
dalamnya adalah tenaga penunjang medis harus benar-benar memiliki
kompetensi yang dibutuhkan melalui proses kredensial dan rekredensial.
Hal ini juga dituntut dalam Standar Kualifikasi Pendidikan Staf Akreditasi
nasional maupun internasional. Disebutkan dalam Standar KPS 15 bahwa bagi
tenaga kesehatan profesional lain yang diberi ijin praktik di rumah sakit, rumah
sakit bertanggung jawab mengumpulkan dan verifikasi kredensial mereka.
Rumah sakit harus dapat menjamin bahwa staf kesehatan profesional kompeten
untuk memberikan asuhan dan pengobatan dan harus merinci asuhan dan
pengobatan yang diijinkan mereka lakukan. Rumah sakit menjamin bahwa
tenaga kesehatan profesional kompeten memberikan asuhan aman dan efektif
kepada pasien melalui,
1. Memahami peraturan perundangan yang diberlakukan pada mereka
2. Mengumpulkan semua kredensial yng tersedia dari setiap
tenaga,termasuk paling sedikit bukti pendidikan dan pelatihan,bukti
ijin yang berlaku sekarang,jika diperlukan
3. Verifikasi informasi yang penting,seperti registrasi,ijin, seritifikat

1
 Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya untuk menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar
kompetensi para staf penunjang medis yang akan berhadapan langsung dengan
pasien di rumah sakit. Untuk itu pelayanan penunjang medis harus dilakukan
oleh staf penunjang medis yang benar-benar kompeten. Terkait hal itu, seluruh
tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUP Sanglah akan dilakukan proses
kredensial dan rekredensial. Setelah staf penunjang medis dinyatakan kompeten
melalui proses kredensial, rumah sakit menerbitkan ijin bagi yang bersangkutan
untuk melakukan pelayanan penunjang medis yang dikenal sebagai kewenangan
klinis (clinical privilege).

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum:
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf
penunjang medis yang akan melakukan pelayanan penunjang medis di
rumah sakit telah memiliki kompetensi sesuai dengan yang dibutuhkan.
1.2.2 Tujuan Khusus:
a. Mendapatkan dan memastikan staf penunjang medis yang profesional
dan akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis/clinical privilege bagi
setiap staf penunjang medis yang melakukan pelayanan penunjang
medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu masing-masing.
c. Dasar bagi Direktur RSUP Sanglah Denpasar untuk menerbitkan
penugasan klinis bagi setiap staf penunjang medis yang melakukan
pelayanan penunjang medis di rumah sakit.
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf penunjang medis dan
institusi rumah sakit dihadapan pasien, dan pemangku
kepentingan/stakeholders rumah sakit lainnya.

1.3. RUANG LINGKUP TUGAS

Dalam melaksanakan proses kredensial dan rekredensial, tim yang
dibentuk oleh Direktur Utama untuk melakukan kredensial dan rekredensial untuk
staf penunjang medis memiliki tugas sebagai berikut:
1. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
2. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial

2
 3. Merekomendasikan kewenangan klinis kepada Direktur Utama atas
usulan dari mitra bestari
4. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis
5. Melakukan kredensial untuk penambahan kewenangan klinis setiap
ada staf penunjang medis yang telah selesai melaksanakan
pendidikan atau mendapatkan short course
6. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan yaitu 3 (tiga) tahun

1.4. BATASAN OPERASIONAL

Dalam Panduan Kredensial dan Rekredensial Staf Penunjang Medis ini yang
dimaksud dengan:
1. Staf Penunjang Medis adalah semua tenaga yang dalam tugasnya
menunjang kegiatan pelayanan medis agar dapat berjalan lancar baik
berstatus Pegawai Negeri Sipil maupun Pegawai Non PNS. Yang
termasuk sebagai staf Penunjang Medis adalah staf Farmasi, baik
apoteker maupun asisten apoteker, Analis Kesehatan, Radiografer,
Terapi Wicara, Fisioterapi, Okupasi Terapis, Nutrisionis, Perekam
Medis, Sanitarian dan Elektro Medis.
2. Kewenangan Klinis adalah uraian kompetensi yang dimiliki oleh staf
penunjang medis
3. Penugasan Klinis adalah penugasan dari Direktur Utama RSUP
Sanglah Denpasar kepada staf penunjang medis untuk hanya
melakukan tugas sesuai dengan kompetensi yang dimiliki
berdasarkan daftar kewenangan klinis.
4. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf penunjang medis
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
5. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf penunjang
medis yang telah memiliki kewenangan klinis dalam kurun waktu
tertentu atau sewaktu-waktu apabila staf penunjang medis telah
mengikuti pendidikan tambahan untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis.
6. Mitra Bestari atau Peer Group adalah sekelompok staf penunjang
medis dengan reputasi dan kompetensi yang baik yang mendapat

3
 tugas untuk menelaah segala hal yang berkaitan dengan kompetensi
staf penunjang medis yang akan dinilai.
7. Buku Putih atau White Paper adalah dokumen yang berisi syarat-
syarat yang harus dipenuhi oleh staf penunjang medis yang
digunakan untuk mengatur kewenangan klinis yang dibuktikan dalam
logbook dan portofolio.

4
 BAB II
PELAKSANAAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

2.1 KREDENSIAL STAF PENUNJANG MEDIS

Kredensial bagi staf penunjang medis di RSUP Sanglah adalah tanggung
jawab Tim Kredensial Staf Penunjang Medis yang dibentuk oleh Direktur Utama
yang diketuai oleh Direktur SDM dan Pendidikan. Mekanisme kredensial adalah
proses evaluasi terhadap staf penunjang medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis. Proses kredensial tersebut dilaksanakan dengan
semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai dengan prosedur dan
terdokumentasi. Pada akhir proses kredensial, Tim Kredensial Staf Penunjang
Medis menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Utama mengenai kewenangan
klinis staf penunjang medis.
Mekanisme kredensial staf penunjang medis adalah sebagai berikut:
1. Bagian Sumber Daya Manusia mengajukan usulan staf yang akan
dilakukan kredensial kepada Direktur SDM dan Pendidikan.
2. Direktur SDM dan Pendidikan menugaskan Tim Kredensial Staf
Penunjang Medis untuk melakukan kredensial.
3. Tim kredensial melalui Mitra Bestari meminta berkas pendukung
untuk dilakukan kredensial kepada staf penunjang medis. Adapun
berkas tersebut terdiri dari:
a. Daftar riwayat hidup yang lengkap.
b. Salinan ijasah/brevet/keterangan pendidikan profesi
c. Surat Tanda Registrasi (STR)
d. Daftar kompetensi yang dimiliki
e. Referensi dari pimpinan tempat bekerja sebelumnya
f. Sertifikat pelatihan terkait profesi
g. Bukti pengurusan Surat Ijin Praktik (SIP)
h. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar.
4. Dilakukan pengkajian oleh Tim Kredensial Staf Penunjang Medis
melalui Mitra Bestari terhadap daftar kompetensi yang telah diisi oleh
staf yang akan dikredensial
5. Pengkajian oleh Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melalui Mitra
Bestari meliputi elemen:
a. Kompetensi.

5
 b. Kognitif
c. Afektif
d. Psikomotor
6. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis memberikan rekomendasi
kepada Direktur Utama cq Direktur SDM dan Pendidikan serta
Direktur Medik dan Keperawatan mengenai Rincian Kewenangan
Klinis berdasarkan masukan dari Mitra Bestari dengan menggunakan
4 kode yaitu:
a. Mandiri
b. Dibawah supervisi
c. Tidak kompeten
d. Tidak tersedia fasilitas.

2.2 REKREDENSIAL STAF PENUNJANG MEDIS

Mekanisme rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf

Penunjang Medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis kembali.
Rekredensial dilakukan bila:
2.2.1 Masa berlaku Surat Penugasan Klinis sudah berakhir:
1. Berkas permohonan staf penunjang medis yang telah dikaji oleh
Direktur SDM dan Pendidikan disampaikan kepada Tim Kredensial
Staf Penunjang Medis untuk dilakukan rekredensial.
2. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan rekredensial.
3. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan pengkajian
bersama-sama dengan mitra bestari (peer group).
4. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis memberikan rekomendasi
kepada Direktur Utama cq Direktur SDM dan Pendidikan serta
mengenai Rincian Kewenangan Klinis berdasarkan masukan dari
Mitra Bestari dengan menggunakan 4 kode yaitu:
a. Mandiri
b. Dibawah Supervisi
c. Tidak Kompeten
d. Tidak Tersedia Fasilitas.

6
 2.2.2 Pemulihan kewenangan klinis:
1. Berkas permohonan staf Penunjang Medis yang akan dipulihkan
kewenangan klinisnya dikaji oleh Direktur SDM dan Pendidikan,
disampaikan kepada Tim Kredensial Staf Penunjang Medis
2. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan rekredensial.
3. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan pengkajian
bersama-sama dengan mitra bestari (peer group).
4. Kewenangan klinis yang dikurangi dapat diberikan kembali bila staf
medis memperoleh pemulihan.
5. Setelah melalui proses rekredensial, Tim Kredensial Staf
Penunjang Medis merekomendasikan kepada Direktur Utama cq
Direktur SDM dan Pendidikan untuk pemberian kembali
kewenangan klinis.

2.2.3 Penambahan kewenangan klinis:

1. Berkas permohonan penambahan kewenangan klinis staf medis
yang telah dikaji oleh Direktur SDM dan Pendidikan disampaikan
kepada Tim Kredensial Staf Penunjang Medis untuk dilakukan
rekredensial.
2. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan rekredensial.
3. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan pengkajian
bersama-sama dengan mitra bestari (peer group).
4. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis member rekomendasi
kepada Direktur Utama cq Direktur SDM dan Pendidikan mengenai
Rincian Kewenangan Klinis berdasarkan masukan dari mitra
bestari dengan menggunakan 4 kode yaitu:
a. Mandiri
b. Dibawah Supervisi
c. Tidak Kompeten
d. Tidak tersedia fasilitas.

2.3 KREDENSIAL STAF PENUNJANG TAMU

Kredensial staf penunjang tamu adalah proses evaluasi staf penunjang
dari luar RSUP Sanglah yang akan memberikan pelayanan di RSUP Sanglah

7
agar dapat diberikan kewenangan klinis. Mekanisme kredensial staf penunjang
tamu adalah sebagai berikut:
1. Berkas staf penunjang tamu WNI yang sudah dikaji oleh Direktur SDM
dan Pendidikan disampaikan kepada Tim Kredensial Staf Penunjang
Medis. Adapun berkas tersebut terdiri dari:
a. Curiculum vitae
b. Salinan ijasah/sertifikat kompetensi
c. Salinan Surat Tanda Registrasi.
2. Dilakukan pengkajian oleh Tim Kredensial Staf Penunjang Medis.
3. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan pengkajian bersama-
sama dengan mitra bestari (peer group) terkait.
4. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis member rekomendasi kepada
Direktur Utama cq Direktur SDM dan Pendidikan mengenai Rincian
Kewenangan Klinis berdasarkan masukan dari mitra bestari
5. Staf Penunjang Medis tamu WNA yang akan memberikan transfer
keterampilan/ lokakarya di RSUP Sanglah, panitia penyelenggara harus
menyerahkan persyaratan, antara lain:
a. Curiculum vitae
b. Ijin dari KKI/STR Sementara
6. Panitia penyelenggara harus menyerahkan persyaratan tersebut paling
lambat dua minggu sebelum waktu penyelenggaraan.
7. Dilakukan pengkajian oleh Tim Kredensial Staf Penunjang Medis.
8. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis melakukan pengkajian bersama-
sama dengan mitra bestari (peer group) terkait.
9. Tim Kredensial Staf Penunjang Medis member rekomendasi kepada
Direktur Utama cq Direktur SDM dan Pendidikan mengenai Rincian
Kewenangan Klinis berdasarkan masukan dari mitra bestari

8
 BAB III
PENUTUP

Seorang staf penunjang medis yang memberikan pelayanan di RSUP Sanglah

harus kredibel dan kompeten sehingga dapat melindungi keselamatan pasien.
Untuk dapat memastikan seorang staf penunjang medis kredibel, harus melalui
suatu proses kredensialing. Setelah staf penunjang medis dinyatakan kompeten
melalui proses kredensialing, Tim Kredensial Staf Penunjang Medis memberikan
rekomendasi kepada Direktur Utama tentang Rincian Kewenangan Klinis.
Direktur Utama menerbitkan Surat Penugasan Klinis berdasarkan rekomendasi
dari Tim Kredensial Penunjang Medis. Tanpa adanya Surat Penugasan Klinis,
staf penunjang medis tidak diperkenankan untuk melakukan pelayanan di RSUP
Sanglah.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : 1 SEPTEMBER 2015
DIREKTUR UTAMA,

dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes

NIP 195603211982112001