KEMENTERIAN AGAMA No.

Dokumen : FITK-FR-AKD-066
UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 1 Maret 2010
FORM (FR)
FITK No. Revisi: : 01
Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia Hal : 1/1
SURAT PERMOHONAN IZIN OBSERVASI

Nomor: Un.01/Ft./KM.01.3/........2015 Jakarta, Maret 2015

Lamp. : -
Hal : Observasi

Kepada Yth.

..................................................

Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan hormat kami sampaikan bahwa:
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
Jurusan : ........................................................
Semester : ........................................................
adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta dan sehubungan dengan penyelesaian tugas
Mata Kuliah ”...................................................”, mahasiswa tersebut
memerlukan observasi dengan pihak terkait. Oleh karena itu, kami mohon
kesediaan Saudara untuk menerima mahasiswa tersebut dan memberikan
bantuannya.

Demikianlah, atas perhatian dan bantuan Saudara kami ucapkan terima

kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Jakarta,.............. Maret 2015

a.n. Dekan
Kabag. Tata Usaha

Drs. H. Ja’far, MA
NIP. 19580417 199203 1 001
Tembusan:
Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan