Kasus I

LAPORAN AUDIT
AUDIT INTERNAL PUSKESMAS ADIMERTO
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

I . LATAR BELAKANG

Permasalahan Kesehatan Ibu dan Anak masih merupakan masalah utama yang ada di
Indonesia, Provinsi, Kabupaten/Kota dan di Puskesmas Adimerto. Hal ini dibuktikan dengan
adanya cakupan pelayanan kesehatan ibu dan anak yang masih belum mencapai target. Untuk
meningkatkan upaya pelayanan kesehatan ibu dan anak diperlukan upaya promosi kesehatan
yang terkait dengan hal tersebut. Dalam rangka meningkatkan upaya promosi kesehatan di
wilayah Puskesmas, dilakukan kegiatan audit internal program promosi kesehatan.

II. TUJUAN AUDIT

Mengevaluasi pelaksanaan penyuluhan pada program Promosi Kesehatan dalam

menunjang pelayanan ibu dan anak.

III. LINGKUP AUDIT

Upaya Kesehatan Masyarakat

IV. OBJEK AUDIT

Program Promosi Kesehatan

V. STANDAR KRITERIA YANG DIGUNAKAN

1. Instrumen Akreditasi Puskesmas 4.2.1

2. Instrumen Akreditasi Puskesmas 4.1.1

VI. AUDITOR

Tim Audit Internal Puskesmas Adimerto

VII. PROSES AUDIT (dalam bentuk narasi, termasuk metodanya)

1. Wawancara dengan petugas Promkes

2. Pembuktian dokumen
 VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR YG (bila ada potensi PENYELESAIAN
/INSTRUMEN DIGUNAKAN masalah)
1 Capaian Feb 3 X Target 6 X tercapai 3 X Instrumen 1. Frekuensi Membuat jadual 1 bulan
penyuluhan Mar 4X dan 4 X Akreditasi Frekuensi penyuluhan penyuluhan
tidak Apr 4X Puskesmas penyuluhan disesuaikan
terpenuhi 4.2.1 terlalu dengan jumlah
tinggi tenaga yang
ada
2. Jumlah
tenaga yang
ada tidak
memadai

2 Analisis Belum Dilakukan analisis Instrumen Petugas Petugas Setiap kegiatan 3 bulan
kebutuhan ditemukan kebutuhan penyuluhan Akreditasi belum Promkes perlu harus didahului
 penyuluhan hasil analisis dan harapan masyarakat Puskesmas memahami dilatih untuk dengan analisis
belum kebutuhan 4.1.1 cara melakukan
dilakukan melakukan analisis
analisis kebutuhan

3 Topik Belum ada Dilakukan analisis topik Instrumen Petugas Petugas perlu Setiap 3 bulan
penyuluhan analisis kebutuhan penyuluhan Akreditasi belum melakukan menentukan
tidak sesuai topik dan harapan masyarakat Puskesmas melakukan survey topik penyuluhan
kebutuhan penyuluhan 4.1.1 survey kebutuhan harus didahului
masyarakat yang kebutuhan topik dengan analisis
dibutuhan topik penyuluhan kebutuhan
masyarakat penyuluhan pada masyarakat
masyarakat

4 Tidak Tidak Dilakukan pertemuan Instrumen Petugas Petugas perlu Setiap akan 1 bulan
dilakukan ditemukan petugas dengan masy Akreditasi belum melakukan melakukan
kesepakatan notulen /toma/kader tentang Puskesmas memahami pertemuan kegiatan
dengan pertemuan kesepakatan waktu 4.2.4 perlunya dengan masy penyuluhan perlu
masy /toma petugas penyuluhan kesepakatan /toma/kader dilakukan
/kader dengan masy dengan tentang pertemuan
tentang /toma/kader masy kesepakatan dengan masy
waktu tentang /toma/kader waktu /toma/kader
penyuluhan kesepakatan penyuluhan tentang
waktu kesepakatan
penyuluhan waktu
penyuluhan
 IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITEE

RINGKASAN TEMUAN AUDIT No. dok :

Status revisi :
DAN Tanggal Berlaku :
Halaman :
RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Pusk. Adimerto

Tanggal pemeriksaan : 1 – 6 Mei 2017

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR YG PENYELESAIAN
/INSTRUMEN DIGUNAKAN
1 Capaian Feb 3 X Target 6 X tercapai 3 X Instrumen 1. Frekuensi Membuat jadual 1 bulan
penyuluhan Mar 4X dan 4 X Akreditasi Frekuensi penyuluhan penyuluhan
tidak Apr 4X Puskesmas penyuluhan disesuaikan
terpenuhi 4.2.1 terlalu dengan jumlah
tinggi tenaga yang
ada
2. Jumlah
tenaga yang
 ada tidak
memadai

2 Analisis Belum Dilakukan analisis Instrumen Petugas Petugas Setiap kegiatan 3 bulan
kebutuhan ditemukan kebutuhan penyuluhan Akreditasi belum Promkes perlu harus didahului
penyuluhan hasil analisis dan harapan masyarakat Puskesmas memahami dilatih untuk dengan analisis
belum kebutuhan 4.1.1 cara melakukan
dilakukan melakukan analisis
analisis kebutuhan

3 Topik Belum ada Dilakukan analisis topik Instrumen Petugas Petugas perlu Setiap 3 bulan
penyuluhan analisis kebutuhan penyuluhan Akreditasi belum melakukan menentukan
tidak sesuai topik dan harapan masyarakat Puskesmas melakukan survey topik penyuluhan
kebutuhan penyuluhan 4.1.1 survey kebutuhan harus didahului
masyarakat yang kebutuhan topik dengan analisis
dibutuhan topik penyuluhan kebutuhan
masyarakat penyuluhan pada masyarakat
masyarakat

4 Tidak Tidak Dilakukan pertemuan Instrumen Petugas Petugas perlu Setiap akan 1 bulan
dilakukan ditemukan petugas dengan masy Akreditasi belum melakukan melakukan
kesepakatan notulen /toma/kader tentang Puskesmas memahami pertemuan kegiatan
dengan pertemuan kesepakatan waktu 4.2.4 perlunya dengan masy penyuluhan perlu
masy /toma petugas penyuluhan kesepakatan /toma/kader dilakukan
/kader dengan masy dengan tentang pertemuan
tentang /toma/kader masy kesepakatan dengan masy
waktu tentang /toma/kader waktu /toma/kader
penyuluhan kesepakatan penyuluhan tentang
waktu kesepakatan
penyuluhan waktu
penyuluhan

Disiapkan oleh Disetujui oleh

Auditor Kepala Puskesmas Adimerto

………………………………. ………………………………….
 RCA
PEMERIKSAAN LABORATORIUM BELUM MEMENUHI STANDAR MUTU PELAYANAN

TARGET PELAYANAN TIDAK TERCAPAI

JENIS-JENIS PROSEDUR PENGELOLAAN PENGGUNAAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN REAGEN TIDAK APD TIDAK SESUAI
LABORATORIUM LABORATORIUM TIDAK PROSEDUR
SESUAI
BELUM DITETAPKAN TERSEDIA

TIDAK ADANYA TIDAK ADANYA

PERENCANAAN SOP & SK
KEBUTUHAN LAB
 Kasus 2
LAPORAN AUDIT
AUDIT INTERNAL PUSKESMAS AHMAD YANI
PELAYANAN LABORATORIUM

I . LATAR BELAKANG

Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat berdasarkan Permenkes nomor

75 tahun 2014, salah satu syarat pendirian puskesmas diantaranya adalah memenuhi
persyaratan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium berkaitan erat dengan peningkatan
pelayanan medis serta sebagai penunjang untuk penegakan diagnosis pasien. Maka dari itu,
untuk meningkatkan pelayanan kesehatan pasien, dilakukan kegiatan audit internal pada unit
laboratorium.

II. TUJUAN AUDIT

Mengevaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium, .

III. LINGKUP AUDIT

Upaya Kesehatan Perorangan

IV. OBJEK AUDIT

Unit laboratorium

V. STANDAR KRITERIA YANG DIGUNAKAN

1. Instrumen Akreditasi Puskesmas 8.1

VI. AUDITOR

Tim Audit Internal Puskesmas Ahmad Yani :

Tim 1 : dr. Vicci & Riska

Tim 2 : Annisa & Susan

Tim 3 : Ratna wulan & Fitriningsih

VII. PROSES AUDIT (dalam bentuk narasi, termasuk metodanya)

Proses pelaksanaan audit internal diawali dengan adanya rencana audit internal yang
disusun oleh auditor berdasarkan adanya temuan tidak tercapainya target pemeriksaan
laboratorium. Proses audit menggunakan kriteria standar akreditasi bab 8.1. Dalam
pelaksanaannya auditor menggunakan metode wawancara, observasi, dan telaah dokumen di
unit laboratorium.

Dari hasil wawancara didapat jenis pelayanan laboratorium belum ditetapkan,

pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga analis yang berjumlah 3 orang, prosedur
pemeriksaan laboratorium tidak tersedia sehingga petugas hanya melakukan pemeriksaan
sesuai dengan yang mereka ketahui.

Selain wawancara, auditor melakukan observasi di unit laboratorium dan ditemukan

reagen BTA yang kadaluarsa dan diletakan di lantai. Selain itu rentang nilai hasil
laboratorium dan ukuran kinerja pelayanan belum ditetapkan. Auditor menemukan
penggunaan APD belum sesuai dengan standar yang berlaku, selama proses pengambilan
specimen, patugas tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar.

Auditor melakukan telusur dokumen namun tidak ditemukan dokumen kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium (SOP) yang digunakan oleh petugas, tidak ada bukti
dokumen pelaksanaan kalibrasi maupun validasi instrument,
 VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESUAIAN STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAK OBYEKTIF TERHADAP /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN STANDAR YG (bila ada potensi PENYELE
/INSTRUMEN DIGUNAKA masalah) SAIAN
N
1 jenis-jenis Belum ada SK Tidaka ada SK yang Instrumen Belum Dibuat SK Melakukan 1 minggu
pelayanan lab jenis-jenis menjadi acuan dalam Akreditasi adanya SK jenis-jenis telusur dokumen
yang disediakan pemeriksaan pelayanan laboratorium Puskesmas terkait jenis pemeriksaan mengenai SK
belum ditetapkan laboratorium sesuai dengan 8.1.1 pemeriksaan laboratorium yang belum
yang tersedia instrument akreditasi laboratorium yang tersedia ditetapkan
8.1.1

2 Prosedur Belum ada SOP Tidak ada SOP dalam Instrumen Petugas tidak Perlu dibuat Melakukan 1 bulan
pemeriksaan lab pemeriksaan pelayanan laboratorium Akreditasi mengetahui SOP telusur dokumen
tidak tersedia di laboratorium berdasarkan kriteria Puskesmas SOP pemeriksaan tentang SOP
laboratorium 8.1.1, 8.1.2, 8.1.3, 8.1.4, 8.1.2 pemeriksaan laboratorium yang tersedia dan
 8.1.5, laboratorium belum

3  Dijumpai  Reagen Petugas belum  Instrumen Belum Perlu dibuat Petugas harus 2 minggu
reagen pemeriksaan melakukan pengelolaan Akreditasi adanya SOP SOP Melakukan
kadaluarsa BTA reagen dengan baik Puskesmas pengelolaan pengelolaan pengecekan masa
kadaluarsa sesuai kriteria 8.1.5.3 8.1.5.3 reagen reagensia kadaluarsa
 penyimpanan  Reagen Petugas belum  Instrumen Belum (penyimpanan, reagen secara
reagen yang diletakan di melakukan pengelolaan Akreditasi adanya distribusi) bekala
tidak tepat lantai reagen dengan baik Puskesmas tempat
laboratorium sesuai kriteria 8.1.5.3 8.1.5.3 penyimpanan Perlu dibuat Petugas harus
reagen yang SOP menyediakan
sesuai dengan pengelolaan tempat
standar reagensia penyimpanan
(penyimpanan, reagensia yang
distribusi) sesuai dengan
standar
4 Rentang nilai Belum ada SK Tidak adanya SK Instrumen Belum Perlu dibuat Petugas 1 minggu
hasil laboratorium rentang nilai tentang rentang nilai Akreditasi ditetapkanny SK rentang melakukan
belum ditetapkan yang menjadi rujukan hasil Puskesmas a rentang nilai rujukan telusur dokumen
rujukan hasil pemeriksaan 8.1.6.1 nilai rujukan hasil yang telah dibuat
pemeriksaan laboratorium sesuai hasil pemeriksaan dan belum dibuat
laboratorium dengan 8.1.6.1 pemeriksaan laboratorium
laboratorium
karena
petugas
belum
membuat
kebijakan
karena
keterbatasan
petugas

5 Bukti Tidak Tidak adanya Bukti-  Instrument Tidak adanya Perlu Petugas 1 minggu
pelaksanaan ditemukan bukti bukti pelaksanaan Akreditasi pendokument dilakukan merencanakan
kalibrasi & pelaksanaan kalibrasi atau validasi Puskesmas asian kalibrasi & jadwal kalibrasi
validasi kalibrasi & verdasarkan instrument 8.1.7.2 pelaksanaan Perlu dibuat alat secara
instrumen validasi akreditasi 8.1.7.2 kalibrasi & bukti/dokume berkala
 instrument validasi ntasi
instrument pelaksanaan
kalibrasi &
validasi
instrument
6 Target Feb : 450 pasien  Target tidak tercapai  Instrument  Belum  Perlu Pelaporan hasil 1 bulan
pemeriksaan Mar : 460 pasien karena dokter enggan akreditasi adanya dibuat SK pemeriksaan
laboratorium Apr : 350 pasien merekomendasikan Puskesmas standar tentang laboratorium
tidak tercapai  50-75 jenis pemeriksaan lab 8.1.3 & waktu ketersedian tidak terlalu lama
pemeriksaan karena Tidak 8.1.5 pemeriksa reagensia serta lakukan
laboratorium tersedianya reagensia an esensial stock opname
dirujuk esensial yang laboratori  Perlu berkala untuk
mencukupi al dibuat SK reagen
berdasarkan  Belum tentang
kebutuhan serta waktu ada wktu
pemeriksaan standar penyampai
laboratorium ketersedia an laporan
 Ketersediaan tenaga an hasil
analis belum memadai reagensia pemeriksaa
esensial. n
laboratoriu
 m
 Adanya
penambaha
n tenaga
analis
berdasarka
n beban
kerja
7 Penggunaan APD Penggunaan Tidak tersediaan APD Observasi Tidak Membuat Petugas 1 minggu
belum sesuai sarung tangan sesuai kebutuhan pemakaian tersedianya rencana Menyusun
standar untuk beberapa APD sesuai APD yang anggaran rencana
pasien sekaligus dengan daftara mencukupi kebutuhan kebutuhan
tilik pada SOP sesuai dengan laboratorium BMHP sesuai
Instrument kebutuhan dengan kebtuhan
penilaian (jumlah pasien).
akreditasi Tidak Petugas (PJ)
8.1.8.6 memahami melakukan
Wawancara prosedur pengawasan
terhadap penggunaan kepatuhan
petugas APD terhadap
penggunaan APD
 IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITEE

RINGKASAN TEMUAN AUDIT No. dok :

Status revisi :
DAN Tanggal Berlaku :
Halaman :
RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Puskesmas Ahmad Yani

Tanggal pemeriksaan : 16-20 Mei 2017

NO URAIAN BUKTI2 KETIDAKSESU STANDAR ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAK OBYEKTIF AIAN /KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
SESUAIAN TERHADAP YG PENYELESAIAN
STANDAR DIGUNAKAN
/INSTRUMEN
1 jenis-jenis Belum ada Dibuat SK jenis- Instrumen Belum adanya SK Dibuat SK jenis- 1 bulan
 pelayanan lab SK jenis- jenis pemeriksaan Akreditasi terkait jenis jenis pemeriksaan
yang jenis laboratorium yang Puskesmas pemeriksaan laboratorium yang
disediakan pemeriksaan tersedia. 8.1.1 laboratorium tersedia
belum laboratorium
ditetapkan yang
tersedia
2 Prosedur Belum ada petugas melakukan Instrumen Petugas tidak Perlu dibuat SOP Setiap kegiatan 1 bulan
pemeriksaan SOP pemeriksaan tanpa Akreditasi mengetahui SOP pemeriksaan pemeriksaan
lab tidak pemeriksaan didasari SOP Puskesmas pemeriksaan laboratorium laboratorium
tersedia di laboratorium 8.1.2 laboratorium harus
laboratorium berdasarkan SOP

3  Dijumpai  Reagen Petugas belum  Instrumen Belum adanya Perlu dibuat SOP Setiap kegiatan 1 bulan
reagen pemeriks melakukan Akreditasi SOP pengelolaan pengelolaan pemeriksaan
kadaluars aan BTA pengelolaan reagen Puskesmas reagen reagen laboratorium
a kadaluars dengan baik 8.1.2 harus
a Daftar tilik berdasarkan SOP
penyimpanan  Reagen pengelolaan
reagen yang diletakan reagen
tidak tepat di lantai
laboratori
 um

4 Rentang nilai Belum ada Ditetapkannya Instrumen Belum Perlu dibuat SK Setiap hasil 1 bulan
hasil SK rentang rentang nilai Akreditasi ditetapkannya rentang nilai pemeriksaan
laboratorium nilai yang rujukan hasil Puskesmas rentang nilai rujukan hasil laboratorium
belum menjadi pemeriksaan 8.1.6 rujukan hasil pemeriksaan harus memiliki
ditetapkan rujukan hasil laboratorium pemeriksaan laboratorium rentang nilai
pemeriksaan laboratorium rujukan agar
laboratorium dapat membantu
dalam penegakan
diagnosis

5 Bukti Tidak Bukti-bukti  Instrument Tidak adanya Perlu dibuat Setiap 1 bulan
pelaksanaan ditemukan pelaksanaan Akreditasi pendokumentasian bukti/dokumentasi melakukan
kalibrasi & bukti kalibrasi atau Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan kalibrasi &
validasi pelaksanaan validasi instrumen 8.1.7 kalibrasi & kalibrasi & validasi
instrumen kalibrasi & Daftar tilik validasi validasi instrument harus
validasi instrument instrument dilakukan
instrumen pencatatan
sebagai bukti
6 Target Feb : 450 Ketersediaan  Instrument  Belum adanya  Perlu dibuat Pelaporan hasil 1 bulan
 pemeriksaan pasien reagensia esensial akreditasi standar waktu SK tentang pemeriksaan
laboratorium Mar : 460 serta waktu Puskesmas pemeriksaan ketersedian laboratorium
tidak tercapai pasien pemeriksaan 8.1.3 & laboratorial reagensia tidak terlalu lama
Apr : 350 laboratorium 8.1.5 Belum ada standar esensial serta lakukan
pasien  Daftar tilik ketersediaan Perlu dibuat SK stock opname
50-75 jenis reagensia esensial. tentang wktu berkala untuk
pemeriksaan penyampaian reagen
laboratorium laporan hasil
dirujuk pemeriksaan
laboratorium
7 Penggunaan Penggunaan Ketersediaan APD Instrument Tidak tersedianya Membuat rencana Menyusun 1 bulan
APD belum sarung sesuai kebutuhan penilaian APD yang anggaran kebutuhan
sesuai standar tangan untuk akreditasi 8.1.8 mencukupi sesuai kebutuhan BMHP sesuai
beberapa dengan kebutuhan laboratorium dengan jumlah
pasien pasien.
sekaligus

Disiapkan oleh Disetujui oleh

 Auditor Kepala Puskesmas Adimerto

………………………………. ………………………………….