DENKESYAH 04.04.

03

RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA KUDUS

Jl. Jend. Sudirman No. 64 telp. 432532 Kudus

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI LABORATORIUM

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Fasilitas-fasilitas 1. Listrik
Laboratorium
2. Ventilasi
3. Air
4. Meja Kerja
5. Wastafel
6. Emergency Alarm
7. Emergency Shower
8. Emergency Eyes
9. Emergency Fire
10.Alat Pemadam Kebakaran
2. Tata Ruang Bangunan 1. Harus terdiri dari 2 pintu yaitu
Laboratorium pintu masuk dan pintu darurat
2. Terdapat ruang tunggu
3. Terdapat ruang ganti
4. Terdapat ruang makan
5. Terdapat toilet
6. Usahakan pojok meja dibuta
elips agar mudah dibersihkan
7. Jauh dari pemukiman
3. Peralatan Kerja Keamanan 1. Jas Laboratorium
Laboratorium
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Lemari asam
5. Lemari Kabinet
 6. Lemari Air flow
7. Autoklaf
8. Obat-obatan P3K
4. Persyaratan Laboratorium 1. Peralatan kerja ergonomis
(Penempatan peralatan kerja
harus disesuaikan dengan posisi
teknisi laboratorium dalam
bekerja)
2. SDM harus terampil
3. Bahan-bahan di laboratorium
harus dianggao infeksius
5 Pelaksanaan Pencegahan 1. Lakukan kebersihan tangan
Pengendalian infeksi bagi sesuai indikasi (Five Moment)
Petugas
2. Pakai Alat Pelindung Diri
(sarung tangan, masker)

Petugas Supervisi,

Tim PPI