KATALOG

BAB.IX.PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMKP)

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal

Surveior

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI

KRITERIA Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis

9.1.1. dan upaya keselamatan pasien

9.1.1. EP 1 1. Bukti pertemuan dengan agendanya.

2. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan

klinis.

3. SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi

klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai

dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.

9.1.1. EP 2 1. Hasil Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas

indikator mutu klinis di Puskesmas.

2. SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

9.1.1. EP 3 1. Hasil pengumpulan data, bukti analisis,

2. pelaporan berkala indikator mutu klinis

9.1.1. EP 4 1. Bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

9.1.1. EP 5 1. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC.

9.1.1. EP 6 1. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

2. SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

9.1.1. EP 7 1. Bukti analisa dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

9.1.1. EP 8 1. Panduan Manajemen risiko klinis, Bukti identifikasi risiko,

analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal

dilakukan FMEA untuk satu kasus),

2. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

9.1.1. EP 9 1. Bukti analisis daan upaya meminimalkna risiko.

9.1.1. EP 10 1. Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden

keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi

terhadap tindak lanjut yang dilakukan,

2. Program mutu klinis dan keselamatan pasien

jumlah

KRITERIA Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku

9.1.2. dalam pemberian pelayanan

9.1.2. EP 1 1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri atau rekan (self

evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis,

2. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak

lanjut

9.1.2. EP 2 1. SK tentang tata nilai budaya mutu dan keselamatan

pasien,

2. Dokumentasi Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan

budaya mutu dan keselamatan pasien

9.1.2. EP 3 1. Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun

indicator perilaku petugas klinis

jumlah

KRITERIA Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.1.3. disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

tersebut dilaksanakan

9.1.3. EP1 1. Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian

ketersediaan sumber daya

9.1.3. EP 2 1. Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

2. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.3. EP 3 1. Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

jumlah

KRITERIA Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan

9.2.1. dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
9.2.1. EP 1 1. SK area prirotias denganmempertimbangkan 3 H + 1 P

2. Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk

menentukan area prirotias,

3. Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

9.2.1. EP 2 1. Dokumentasi penggalangan komitmen,

2. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodic

9.2.1. EP 3 1. Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien

9.2.1. EP 4 1. Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas,

2. Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

9.2.1. EP 5 1. Dokumen Program mutu klinis dan keselamatan pasien

9.2.1. EP 6 1. Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis

2. dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang

disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit

pelayanan

9.2.1. EP 7 1. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis

dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap

pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Jumlah

KRITERIA Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan

9.2.2. yang jelas.

9.2.2. EP 1 1. SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb),

2. Dokumentasi Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis

9.2.2. EP 2 1. Dokumen referensi yang menjadi acuan pembuatan SOP

9.2.2. EP 3 1. SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,

dsb

9.2.2. EP 4 1. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

9.2.2. EP 5 1. Dokumentasi Proses penyusunan standar SOP layanan

klinis, mengacu pada prosedur penyusunan

Jumlah
KRITERIA Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk

9.3.1 mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.3.1. EP 1 1. Dokumentasi Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis

dalam forum minilokakarya,

2. SK tentang indikator mutu layanan klinis,

3. Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

9.3.1. EP 2 1. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

9.3.1. EP 3 1. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,

penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi

nosokomial,

2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

layanan klinis

9.3.1. EP 4 1. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu

layanan klinis

Jumlah

KRITERIA Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan

9.3.2. dengan tepat

9.3.2. EP 1 1. SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien

9.3.2. EP 2 1. SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas

9.3.2. EP 3 1. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

2. klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis

untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Jumlah

KRITERIA Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan

9.3.3. dikelola secara efektif

9.3.3.EP 1 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodic

9.3.3.EP 2 1. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

9.3.3.EP 3 1. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

9.4.1. keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi

dengan baik

9.4.1. EP 1 1. SK Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

9.4.1. EP 2 1. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien.

2. Uraian tugas, program kerja tim.

9.4.1. EP 3 1. Dokumen uraian tugas dan tanggungjawab masing-msing

anggota tim.

9.4.1. EP 4 1. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien,

2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi,

3. Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan

pasien

Jumlah

KRITERIA Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan

9.4.2. dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

9.4.2. EP 1 1. Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan

keselamatan pasien

9.4.2. EP 2 1. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.2. EP 3 1. Bukti analisis masalah mutu klinis

9.4.2. EP 4 1. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

9.4.2. EP 5 1. Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program:

pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan

program mutu klinis dan keselamatan pasien

9.4.2. EP 6 1. Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing

 kegiatan

9.4.2. EP 7 1. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan

9.4.2. EP 8 1. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program

perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

KRITERIA 1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

9.4.3. pasien dievaluasi dan didokumentasikan

2. Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu

klinis dan keselamatan pasien

3. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

5. Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

9.4.4. pasien dikomunikasikan

9.4.4. EP 1 1. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

2. SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

9.4.4. EP 2 1. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi

kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien,

2. Bukti sosialisasi

9.4.4. EP 3 1. Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi

hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu

 dan keselamatan pasien

9.4.4. EP 4 1. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

Total Skor
Total EP
CAPAIAN