SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir :
Program Studi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1) Bukan PNS, Tidak terikat sebagai Dosen PNS atau dosen tetap pada perguruan tinggi lain,
atau tidak sedang menjalani ikatan perjanjian kerja dengan instansi/institusi/perguruan tinggi
lain;
2) Bukan guru yang telah memiliki NUP dan tenaga kependidikan dan/atau bukan pegawai
tetap pada satuan administrasi pangkal instansi lain (PTN/PTS)
3) Tidak memiliki NIDN/NIDK pada perguruan tinggi lain dan bersedia diangkat dan
ditempatkan sebagai dosen tetap di Institut Teknologi Sumatera;
4) Bersedia bekerja penuh waktu (40jam/minggu) termasuk di dalamnya untuk pendidikan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang saya berikan tidak benar, maka saya siap dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Sumatera.

...................,.................................. 2018
Yang membuat pernyataan,

(.....................................................)