SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur/ Tgl.lahir :

Alamat :

Telp./Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri/ *orangtua/ *suami/ * istri/ *anak/
*wali dari pasien :

Nama :

Umur/Tgl.lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, serta Tindakan Medis yang akan dilakukan dan kemungkinan
pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pekanbaru,……………......20..

Dokter/Pelaksana, Yang membuat Pernyataan

(…………………….) (……………………………..)

*coret yang tidak perlu