FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN DUTA GENRE KOTA BANDUNG 2018

3X4

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :
Agama :
Nama Kelompok *PIK-R :
Alamat Kelompok *PIK-R :
Jalur Kelompok *PIK-R : 1)Pendidikan 2)Masyarakat
Hobi :
Motivasi :
No. Handphone :
Email :
Facebook :
Instagram :
ID Line :
Bahasa Asing yang Dikuasai
1.
2.

Bakat/Keahlian Khusus
1.
2.
3.
Riwayat Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
Jurusan:

Pengalaman Organisasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Prestasi yang Pernah Diraih

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

*PIK-R ( Pusat Informasi Konselig-Remaja )

CP : Fitri Adhyaksawirakarinny : 081222396220
Farid : 089501191767
Alam : 085864885031