PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA

MUTIARA MAHAKAM (PIK R MM)

Sekretariat: Jl. ErySuparjan, RT. 12, No. 49 A. Kel. Sempaja Selatan, Kec.Samarinda Utara
HP :0852-4866-1783 E-mail : pikr.stikesmm@gmail.com, Fb : PIK-R MutiaraMahakam

PENDAFTARAN ANGGOTA BARU PIK-R MUTIARA MAHAKAM

Nama :
TLL :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan / Berat badan :
No Hp / WA :
Semester :
Prodi / Kelas :
Umur :
Agama :
Alamat :
Status :
Email :
Fb :
IG :
Hobby :
Organisasi Yang Di Ikuti :

Samarinda,......../.........../2020

TTD

4X6

Nama :
Nim :
1. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai anggota organisasi Pik-R tahun 2020/2021
2. Bersama ini turut saya lampirkan dokumen yang dipersyaratkan
3. Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan dan seperlunya

N Pertanyaan Tanggapan
O

01 Alasan ingin Ikut Dalam

Organisasi Pik-R Mutiara
Mahakam (pusat informasi
Konseling Remaja)

02 Apa yang kamu ketahui tentang

Pik-R (pusat informasi Konseling)