bkkbr?

•t )
FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP/KK:

Alamat Domisili :

Tinggi/Berat Badan : cm/ kg

Instagram :
E-mail : ndanridho234@gmail.com
Nomor HP (Whatsapp) : 085607697358

Judul Paper :

Tergabung PIK-R YA / TIDAK ( Jika (YA) sebutkan Nama

Dan asal PIKR

 bkkbn"*' !
No. Je nis Pe latihan Tahun Penyelenggara

1.

4.
5.
6.

Riwapat Organisasi yang Pernah Diikuti lDalam 3 Tahun Terakhirl

Prestasi yang Pernah Diraih Dibuktikan dengan

&’ Int ly;j"{y,/ ‹¿¿¿\._¿JII'"I \‘t°I-tñ1.I.1J J«1Ji1?u 1 tttl
lil›'l'I %u-1!«i•ilñ
No. Penyelenggara Pre stasi Sebagai Tahun Ting1+at

1
2.

5.
6.
 bkk
Jelaskan motivasi anda mengikuti Pemilihan Duta GenRe Kabupaten Blitar Tahun
2022

Apakah pengalaman terbaik anda selama ini, dan mengapa

Jelaskan apa yang anda ketahui seputar Program Genre.

 bkkbn*•* *
Berikan analisis SWOT tentang diri anda

Tertanda,