PEMBUATAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA

( SEP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

29.03.01 1 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

Standar Prosedur Direktur,
Operasional (SPO)

30 Januari 2017
dr. Wahyu Heru Triyono, M.Kes
NIP.205.30.08.63.000

PENGERTIAN Surat eligibilitas peserta ( SEP ) adalah Surat / bukti untuk peserta BPJS memperoleh
layanan kesehatan, khususnya di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan / Rumah Sakit .

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pembuatan Surat Eligibilitas Peserta ( SEP ).

KEBIJAKAN 1. Nomor : 001.6/SK-RSMS/I/2017 Tentang Pelayanan Instalasi Rekam Medis

2. Nomor : 001.20/SK-RSMS/I/2017 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis
3. Nomor : 001.10/SK-RSMS/I/2017 Tentang Privasi dan kerahasiaan Informasi Dokumen Rekam
Medis Pasien
PROSEDUR A. Untuk BPJS Non PBI :
1. Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari Faskes I
(Klinik/Dokter/Puskesmas) sesuai dengan yang tercantum di Kartu BPJS Non
PBI beserta persyaratan lain seperti foto copy KTP, foto copy Kartu BPJS
Non PBI ( masing-masing 1 lembar ke bagian pendaftaran Rumah Sakit Mitra
Siaga )
2. Untuk pasien yang sudah memiliki riwayat pemeriksaan di Rumah Sakit, baik
itu Rawat Inap ataupun Rawat Jalan, cukup melampirkan persyaratan seperti :
a. SEP pengganti rujukan yang diperoleh pada saat kontrol sebelumnya untuk
pasien yang habis kontrol rawat jalan
b. surat kontrol (asli dan foto copy-nya) bagi pasien Post Rawat Inap, foto
copy KTP, dan foto copy Kartu BPJS NON PBI ( masing-masing 1
lembar ke bagian pendaftaran Rumah Sakit Mitra Siaga ).
3. Petugas pendaftaran terlebih dahulu mengecek kelengkapan persyaratan,
meliputi asal rujukan, tanggal rujukan, dan poliklinik yang dituju.
4. Untuk Pasien baru petugas Pembuatan SEP mengentry di aplikasi SEP di
format rujukan setelah data muncul kemudian masukan no. Rekam medis lalu
di cetak
5. Untuk pasien lama Petugas pembuatan SEP mengentry nomor Kartu BPJS
Non PBI ke dalam sistem SEP Online Rumah Sakit. Jika database pasien
sudah muncul, kemudian petugas mengentry nomor Rujukan Faskes 1 (untuk
pasien lama), tanggal rujukan, kode diagnosa, poliklinik yang dituju, dan
alamat pasien. Kemudian SEP Online tersebut di simpan dan di cetak.
6. Petugas kemudian mengentry data pasien secara manual dengan format
Nama/Umur /Nomor Kartu BPJS/Nomor SEP Online / Status Kepesertaan,
tanggal rujukan dan nomor Rekam Medik. Kemudian di cetak jadi satu dengan
SEP Online.
 PEMBUATAN SURAT ELIGIBILITAS PESERTA

( SEP )

No. Dokumen No. Revisi Halaman

29.03.01 2 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

Standar Prosedur Direktur,
Operasional (SPO)

30 Januari 2017
dr. Wahyu Heru Triyono, M.Kes
NIP.205.30.08.63.000

B. Untuk BPJS PBI:

1. Pasien datang dengan membawa surat rujukan dari Faskes I
(Klinik/Dokter/Puskesmas) sesuai dengan yang tercantum di Kartu BPJS/KIS
beserta persyaratan lain seperti foto copy KTP, foto copy Kartu BPJS/KIS, dan
fotocopy Kartu Keluarga masing-masing 2 lembar ke bagian pendaftaran
poliklinik Rumah Sakit.
2. Untuk pasien yang sudah memiliki riwayat pemeriksaan di Rumah Sakit, baik
itu Rawat Inap ataupun Rawat Jalan, cukup melampirkan persyaratan seperti
a. SEP pengganti rujukan yang diperoleh pada saat kontrol sebelumnya,
b. surat kontrol (asli dan foto copy-nya) bagi pasien Post Rawat Inap, foto
copy KTP, dan foto copy Kartu BPJS/KIS, dan foto copy Kartu Keluarga (
masing-masing 2 lembar ke bagian pendaftaran poliklinik Rumah Sakit ).
3. Petugas pendaftaran terlebih dahulu mengecek kelengkapan persyaratan,
meliputi asal rujukan, tanggal rujukan, dan poliklinik yang dituju.
4. Petugas mengecek kesesuaian data pasien antara KTP, Kartu BPJS/KIS, dan
Kartu Keluarga di database Jamkesmas Rumah Sakit.
5. Petugas pembuatan SEP mengentry nomor kartu BPJS/KIS ke dalam sistem
SEP Online Rumah Sakit. Jika database pasien sudah muncul, kemudian
petugas mengentry nomor kode SEP Rumah Sakit di kolom asal rujukan
(untuk pasien lama), tanggal rujukan, kode diagnosa, poliklinik yang dituju,
dan alamat pasien. Kemudian SEP Online tersebut di simpan dan di cetak.
6. Petugas kemudian mengentry data pasien secara manual dengan format
Nama/Umur/Nomor Kartu BPJS/Nomor SEP Online/Status Kepesertaan,
tanggal rujukan dan nomor Rekam Medik. Kemudian di cetak satu lampiran
dengan SEP Online.
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Pengendali Asuransi , Poliklinik