ILUSTRASI PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 48 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Suku bangsa : Bugis

Alamat : Lapadde, Pare-Pare

Tanggal masuk RS : 19 September 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 20 September 2016

1. Keluhan Utama

Luka pada kaki kanan

2. Anamnesis Terpimpin

 Informasi mengenai keluhan utama: Dialami sejak ± 2 bulan yang lalu,

disertai nyeri yang dirasakan terus menerus. Awalnya luka tersebut

hanya berupa luka kecil yang bernanah pada ibu jari kanan, yang lama

kelamaan luka menjadi besar dan akhirnya merusak jaringan kulit

hingga ke daerah lutut. Pasien mengaku luka muncul setelah memotong

kuku jari kaki dan tidak sengaja melukai kulit pada ibu jari kakinya.

1
 Beberapa bulan sebelum adanya luka, pasien mengeluhkan sering

mengalami kesemutan dan terasa tebal pada kedua kakinya. Pasien juga

mengeluhkan sering lapar, haus dan juga sering terbangun pada malam

hari untuk buang air kecil. Pasien mengakui bahwa selama menderita

DM, pasien tidak membiasakan pola makan sehat sesuai dengan

penyakit DM. Selain itu, pasien merasa selalu lemas dan mengantuk.

 Anamnesis sistematis: Sakit kepala (-), demam (-), penglihatan baik,

mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak (-), badan lemas, BAB biasa

dengan frekuensi dan konsistensi dalam batas normal. BAK frekuensi

sering, namun tidak terjadi perubahan warna urin.

 Informasi riwayat penyakit terdahulu: Riwayat DM (+) yang tidak

terkontrol, sejak ± 4 tahun yang lalu, ada riwayat pengobatan OHO

(Glimepirid). Riwayat penyakit hipertensi, jantung, rematik dan

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIS

1. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

- Kesan : Sakit sedang

- Kesadaran : Komposmentis

- Keadaan Gizi : Baik

BB : 53 kg

TB : 155 cm

IMT : 22,06 kg/m2, status gizi normal

2
 Tanda Vital

- Tekanan Darah : 150/90 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit (reguler, kuat angkat)

- Pernafasan : 20 kali/menit

- Suhu (axial) : 37oC

2. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

- Anemis : Tidak ada

- Ikterus : Tidak ada

- Sianosis : Tidak ada

Leher

- JVP : R - 2 cmH2O

- Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran

- Kel. Thyroid : Tidak ada pembesaran

Thoraks

Paru-paru : - Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri = kanan

- Palpasi : Fokal fremitus : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

- Perkusi : Sonor kiri = kanan

- Auskultasi : BP : Vesikular

BT : Rh -/- , Wh -/-

Jantung : - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra,

3
 tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal,

kesan tidak melebar

- Auskultasi : BJ I/II : Reguler

Bising : Tidak ada

Abdomen

- Inspeksi : Datar

- Palpasi : Massa : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak ada pembesaran

Lien : Tidak ada pembesaran

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

- Perkusi : Timpani

Ekstremitas

- Ulkus diabetikum cruris dextra stadium wagner 5, pus (+), nekrosis

(+), pulsasi A.dorsalis pedis (tidak bisa dinilai)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan tanggal 20 September 2016

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan

6 3
Eritrosit 2,76 10 /mm Kurang dari normal
Hb 7,20 gr/dL Kurang dari normal
Hematokrit 22,0 % Kurang dari normal
- neutrofil 6,17 % Normal
- limfosit 2,01 % Normal
- monosit 1,68 % Kurang dari normal

4
 - eosinofil 0,307 % Normal
- basofil 0,138 % Meningkat
Leukosit 10,3 10 /mm3
3
Meningkat
Trombosit 661 103/mm3 Meningkat

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 208 mg/dL Lebih dari normal

FAAL GINJAL
Ureum 24 mg/dl Normal
Kreatinin 1,2 mg/dl Normal

Nilai LFG berdasarkan MDRD (Modification of diet in renal disease)

Diketahui: SCr: 1,2 m/dl; Usia: 48 tahun

LFG = 53 mL/menit/1,73m2  Normal

Kesan: - Anemia

- Leukositosis

- Trombositosis

- Hiperglikemia

V. RESUME

Seorang pasien perempuan berusia 48 tahun dirawat di perawatan Anggrek

RS. Andi Makkasau dengan keluhan luka pada kaki kanan dialami sejak ± 2

bulan yang lalu, disertai nyeri yang dirasakan terus menerus. Awalnya luka

tersebut hanya berupa luka kecil yang bernanah pada ibu jari kanan, yang lama

kelamaan luka menjadi besar dan akhirnya merusak jaringan kulit hingga ke

daerah lutut. Pasien mengaku luka muncul setelah memotong kuku jari kaki

dan tidak sengaja melukai kulit pada ibu jari kakinya. Beberapa bulan sebelum

adanya luka, pasien mengeluhkan sering mengalami kesemutan dan terasa tebal

5
 pada kedua kakinya. Pasien juga mengeluhkan sering lapar, haus dan juga

sering terbangun pada malam hari untuk buang air kecil. Pasien mengakui

bahwa selama menderita DM, pasien tidak membiasakan pola makan sehat

sesuai dengan penyakit DM. Selain itu, pasien merasa selalu lemas dan

mengantuk.

Riwayat DM (+) yang tidak terkontrol, sejak ± 4 tahun yang lalu, ada

riwayat pengobatan OHO (Glimepirid). Riwayat penyakit hipertensi, jantung,

rematik dan penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Pasien masuk RS dalam keadaan sakit sedang, komposmentis. Tanda

vital didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi: 88 kali/menit, pernafasan:

20 kali/menit, suhu: 37oC. Pada pemeriksaan fisis ditemukan kaki diabetik, pus

(+), nekrosis (+), pulsasi A.dorsalis pedis (tidak bisa dinilai).

VI. DIAGNOSA

- Kaki diabetik stadium wagner 5

- DM tipe 2

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. TERAPI

Non-farmakologi:

- Diet Diabetes Mellitus 1900 kkal/hari

- Rawat luka

6
 Farmakologi:

- IVFD RL 28 tetes/menit

- Cefobactam injeksi 1 gr/12 jam/IV

- Fosmycin injeksi 1 amp/8 jam/IV

- Insulin Levemir 0-0-10/SC

- Ulsafat Syrup 3x1 c

- Clopidogrel tablet 75 mg 1x1

IX. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Dubia

- Quo ad functionam : Dubia

- Quo ad sanationam : Dubia

X. ANJURAN

- Kontrol gula darah

- Hindari trauma

XI. FOLLOW UP

Follow up mulai tanggal 19/09/2016 sampai 29/09/2016

Tgl. Pemeriksaan Terapi
19/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm
Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV
O: KU baik - Levemir 0-0-10/SC
- TD: 150/90 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 88 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 37 oC P: Periksa GDS Perhari.

7
 Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 208 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

20/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (2)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (2)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 130/90 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 78 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 37,2 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 66 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

21/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (3)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (3)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 120/70 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 68 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 37,7 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

8
 Hasil lab:
GDS: 147 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

22/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (4)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (4)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 120/80 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 77 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 37,5 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 201 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

23/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (5)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (5)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 130/80 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 80 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 36,5oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 114 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

9
 wagner 5
- DM tipe 2

24/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (6)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (6)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 120/70 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 80 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 36 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 166 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

26/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV(7)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (7)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 110/80 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 68 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 37,5 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 204 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

10
27/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm
Nyeri luka pada kaki kanan - Cefobactam inj 1 gr/12 jam/IV (8)
- Fosmicyn inj 1 amp/8 jam/IV (8)
O: KU baik - Levemir 0-0-6/SC
- TD: 110/80 mmHg - Ulsafat Syrup 3x1c
- N : 80 x/m - CPG tab 75 mg 1x1
- P : 20 x/m
- S : 36,5 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 244 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

28/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Levemir 0-0-6/SC
- Ulsafat Syrup 3x1c
O: KU baik - CPG tab 75 mg 1x1
- TD: 110/70 mmHg - Clanexi 500 mg 3x1
- N : 80 x/m
- P : 20 x/m
- S : 36,2 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 101 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

29/09 S: Luka pada kaki kanan - IVFD RL 28 tpm

Nyeri luka pada kaki kanan - Levemir 0-0-6/SC
- Ulsafat Syrup 3x1c
O: KU baik - CPG tab 75 mg 1x1

11
 - TD: 160/90 mmHg - Clanexi 500 mg 3x1
- N : 72 x/m
- P : 20 x/m
- S : 36,6 oC
Ekstremitas:
Ulkus diabetikum cruris dextra
stadium wagner 5

Hasil lab:
GDS: 69 mg/dl

A: - Kaki diabetik stadium

wagner 5
- DM tipe 2

LAMPIRAN FOTO

Sebelum Perawatan (19/9/2016) Sebelum Perawatan (19/9/2016)

Saat Perawatan (22/9/2016) Saat Perawatan (24/9/2016)

12
Setelah Perawatan (29/9/2016) Setelah Perawatan (29/9/2016)

13