ILUSTRASI PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. NA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Perawat

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Suku bangsa : Bugis

Alamat : Cikuale DSN Temappa, Kec. Maritengngae, Suppa,

Pinrang

Tanggal masuk RS : 30 Oktober 2016

Tanggal keluar RS : 2 November 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2016

1. Keluhan Utama

Sakit Kepala

2. Anamnesis Terpimpin

 Informasi mengenai keluhan utama: Dialami sejak beberapa bulan

terakhir. Nyeri dirasakan hilang timbul, memberat beberapa hari yang

lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering merasa tegang pada

tengkuk.

1
  Anamnesis sistematis: Pusing (+), demam (-), penglihatan baik, mual

(+), muntah (+), batuk (-), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), badan lemas (+),

BAB biasa dengan frekuensi dan konsistensi dalam batas normal. BAK

frekuensi sering, namun tidak terjadi perubahan warna urin.

 Informasi riwayat penyakit terdahulu: Riwayat Dislipidemia (+),

Riwarat NHS (+), Hipertensi (+), Riwayat pernah dirawat dengan

keluhan yang sama. Riwayat penyakit hipertensi, jantung, rematik dan

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIS

1. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

- Kesan : Sakit sedang

- Kesadaran : Komposmentis

- Keadaan Gizi : Baik

BB : 70 kg

TB : 165 cm

IMT : 25,71 kg/m2, status gizi obes 1

Tanda Vital

- TekananDarah :180/110 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit (reguler, kuat angkat)

- Pernafasan : 20 kali/menit

- Suhu (axial) : 36oC

2
2. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

- Anemis : Tidak ada

- Ikterus : Tidak ada

- Sianosis : Tidak ada

Leher

- JVP :R-2

- Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran

- Kel. Thyroid : Tidak ada pembesaran

Thoraks

Paru-paru : - Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri = kanan

- Palpasi : Fokal fremitus : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

- Perkusi : Sonor kiri = kanan

- Auskultasi : BP : Vesikular

BT : Rh -/- , Wh -/-

Jantung : - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra,

kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal,

kesan tidak melebar

- Auskultasi : BJ I/II : Reguler

Bising : Tidak ada

3
 Abdomen

- Inspeksi : Datar

- Palpasi : Massa : Tidak ada

Nyeri tekan : ada region epigastrium

Hepar : Tidak ada pembesaran

Lien : Tidak ada pembesaran

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

- Perkusi : Timpani

Ekstremitas

- Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan tanggal 31 Oktober 2016

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan

Eritrosit 6,03 106/mm3 Normal
Hb 15,2 gr/dL Normal
Hematokrit 46,5 % Normal
- neutrofil 8,49 % Normal
- limfosit 2,29 % Normal
- monosit 1,43 % Normal
- eosinofil 0,189 % Normal
- basofil 0,076 % Normal
Leukosit 12,5 10 /mm3
3
Meningkat
Trombosit 263 103/mm3 Normal

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 94 mg/dL Normal

4
FUNGSI HATI
SGOT 20 u/l Normal
SGPT 17 u/l Normal

FAAL GINJAL
Ureum 44 mg/dl Normal
Kreatinin 2,6 mg/dl Meningkat

Nilai LFG berdasarkan MDRD (Modification of diet in renal disease)

Diketahui: SCr: 2,6 m/dl; Usia: 37 tahun

LFG = 30 mL/menit/1,73m2 moderatly severe

Kesan: - Leukositosis

- Azotemia

5
Hasil pemeriksaan tanggal 1 November 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

URINALISA

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

KIMIA URINE

Berat Jenis 1,015 1,005-1,025

pH 6,0 6,5-7,5

Urobilinogen Normal Normal

Bilirubin Positif (+) 2 Negatif (-)

Protein Negatif (-) Negatif (-)

Nitrit Negatif (-) Negatif (-)

Glukosa Negatif (-) Negatif (-)

Keton Negatif (-) Negatif (-)

Leukosit Negatif (-) Negatif (-)

Eritrosit Negatif (-) Negatif (-)

MIKROSKOPIK

Sel Epitel Positif (+)1 Positif (+)1

Leukosit 3-5 0-2/LPB

Eritrosit 10-15 0-2/LPB

Ca Sulfat

6
V. RESUME

Seorang pasien laki – laki umur 37 tahun masuk dengan keluhan sakit

kepala yang dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Nyeri hilang timbul,

memberat beberapa hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga

merasa tegang pada tengkuk. Pusing (+), demam (-), penglihatan baik, mual

(+), muntah (+), batuk (-), sesak (-), Nyeri ulu hati (+), badan lemas (+), BAB

biasa dengan frekuensi dan konsistensi dalam batas normal. BAK frekuensi

sering, namun tidak terjadi perubahan warna urin.

Riwayat penyakit terdahulu : Dislipidemia (+), NHS (+), Hipertensi (+)

Riwayat pernah dirawat di RS Andi Makkasau dengan keluhan yang sama.

Riwayat penyakit terdahulu : hipertensi, jantung, rematik dan penyakit yang

sama dalam keluarga disangkal.

Pasien masuk RS dalam keadaan sakit sedang, komposmentis. Tanda vital

didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg, nadi : 88 kali/menit, pernafasan: 20

kali/menit, suhu: 36oC. Pada pemeriksaan fisis abdomen ditemukan nyeri tekan

pada regio epigastrium.

VI. DIAGNOSA

- Hipertensi grade II

- CKD stage III B

VII. DIAGNOSA BANDING

7
VIII. TERAPI

Non-farmakologi:

- Diet lunak

Farmakologi:

- IVFD Asering 16 tpm

- Ketorolac 1 gr/8j/iv

- Ranitidin 1 gr/8j/iv

- Ondansentron 1 gr/8j/iv

- Clobazam 10 mg 0-0-1

- Amlodipin 10 mg 0-0-1

- Micardis 80 mg 1-0-0

IX. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Dubia at bonam

- Quo ad functionam : Dubia at bonam

- Quo ad sanationam : Dubia at bonam

X. ANJURAN

- Kurangi makanan yang bergaram

- Kurangi makanan yang berprotein

8
XI. FOLLOW UP

Follow up mulai tanggal 31/10/2016 sampai 02/11/2016

Tgl. Pemeriksaan Terapi
31/10 S: Nyeri perut (+) - Diet lunak
Nyeri pinggang (+) - IVFD Asering 16 tpm
- Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam/IV
O: KU baik - Inj. Ranitidin 1 gr/8 jam/IV
- TD: 180/110 mmHg - Inj. Ondansentron 1 gr/8 jam/IV
- N : 88 x/m (K/P)
- P : 20 x/m - Clobazam 10 mg 0-0-1
-S : 36,5oC - Amlodipin 10 mg 0-0-1
Mata: Anemis -/- - Micardis 80 mg 1-0-0
Thorax : BP vesikuler
Rh-/-, Wh-/-
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
NT (+) regio epigastrium

Lab 31/10/2016
WBC : 12,5 ↑
RBC : 6,05
Hb : 15,2
HCT : 46,5
PLT : 263
Urea : 44
Creatinin : 2,6 ↑
SGOT : 20
SGPT : 17
GDS : 94

A: - HT grade II
- CKD stage III B

01/11 S: Nyeri perut (+) berkurang - Diet lunak

Nyeri pinggang (+) berkurang - IVFD Asering 16 tpm
Mual (+) - Inj. Ranitidin 1 gr/8 jam/IV
- Clobazam 10 mg 0-0-1

9
 O: KU baik - Amlodipin 10 mg 0-0-1
- TD: 180/110 mmHg - Micardis 80 mg 1-0-0
- N : 80 x/m - PCT 500 mg 3 x 1
- P : 22 x/m - Domperidon 3 x 1
-S : 36,2oC

Mata: Anemis -/-

Thorax : BP vesikuler
Rh-/-, Wh-/-
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
NT (+) regio epigastrium
berkurang

Lab 1/11/2016
Koles. Tot : 232 ↑
LDL : 128
HDL : 33 ↓
TG : 157
Urin :
Bilirubin +2
Leukosit 3-5/LPB
Eritrosit 10-15/LPB

A: - HT grade II

- CKD stage III B

02/11 S: Keluhan tidak ada - Ranitidin 2 x 1

- Clobazam 10 mg 0-0-1
O: KU baik - Amlodipin 10 mg 0-0-1
- TD: 150/90 mmHg - Micardis 80 mg 1-0-0
- N : 84 x/m - PCT 500 mg 3 x 1
- P : 22 x/m - Domperidon 3 x 1
- S : 36,5oC - Harnal 0,4 0-0-1
Mata: Anemis -/- - Renax Caps 3 x 1
Thorax : BP vesikuler - Cefixime 1-0-1
Rh-/-, Wh-/-
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal

10
NT (-)

A: - HT grade II

- CKD stage III B

11