Formulir A05
Formulir A05
A. MADRASAH/SEKOLAH INDUK *) untuk Jenjang & Status Sekolah, silakan coret yang tidak perlu
Nama ....................................................................................................................................................................................
NPSN Jenjang TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB Status Negeri / SWASTA
Kecamatan ....................................................................................................................................................................................
Kota/Kab. ....................................................................................................................................................................................
Prov. ....................................................................................................................................................................................
Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data PTK saya, sesuai dengan data yang saya tulis di bawah ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai KK
NIK
sesuai KK
Nama Lengkap (tanpa gelar)
sesuai KK
Tempat Lahir
sesuai KK
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Laki-laki Perempuan
sesuai KK
Nama (tanpa gelar)
Ibu kandung
Jabatan Anda di Madrasah/Sekolah Induk *) pilih salah satu Fungsi PTK Guru Staf
Pengawas Skh Ka Lab Ka TU Ka Perpus Penjaga Skh T Kebun Kepegawaian PNS NonPNS
Ka Mad/Sek Laboran Bendahara Pustakawan Pesuruh KaProg
Sertifikasi Belum Sudah
WaKa Mad/Sek Tek. Lab Staf TU Pengemudi T Kebersihan Keahlian Guru
( .................................................. )
( .................................................. )
NIP: .........................................
Tandatangan Kepala Madrasah/Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan sebagai Pegawai Madrasah/Sekolah Induk.
Serahkan ke Admin/Operator Madrasah/Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id
ALUR DIAGRAM 06
PROSES REGISTRASI PTK BARU L1 oleh PTK