STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Merryl Esther Yuliana Wantah, S.Ked

NIM : 1161050125
Tanggal : 22 Juli 2015
Penguji : DR. Med. dr. Jannes Frits Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. CL
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 19 tahun
Pekerjaaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jl. Semangka Blok B 18 komplek Depkes II RT 003/RW 006
Kel. Jati Bening, Kec. Pondok Gede.
Status : Belum Menikah
Suku : Sunda
Pendidikan terakhir : SMA

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 Juni 2015 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Mata kanan merah

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal, nyeri, gatal
minimal dan berair.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 4 hari yang lalu. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari
semakin merah. Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal
gatal minimal, nyeri dan berair. Pasien sudah mencoba mengurangi keluhan dengan
memberikan obat tetes mata visine namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 1

kebiasaan mengucek mata. Keluhan penurunan pengelihatan, pengelihatan ganda,
silau , dan mata mengeluarkan sekret disangkal. Keluhan sakit kepala dan sakit
saluran pernapasan disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata maupun lensa
kontak.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat alergi makanan
dan obat-obatan disangkal. Riwayat darah tinggi dan diabetes disangkal. Riwayat
trauma dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Penggunaan lensa kontak disangkal. Pasien memiliki kebiasaan mengucek
mata.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum OD OS

(inspeksi dan palpasi)

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Sakit ringan Tidak Sakit

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

 Lapang pandang Luas Luas

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus
 Tanpa koreksi 1,0 1,0
 Besar koreksi - -
 Sesudah dikoreksi - -
 Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran
baik merata baik merata

Palpebra Normal Normal

superior/inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit kulit
Edema (-) Edema (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Margo palpebra Hiperemis Warna sesuai dengan warna
suerior/inferior kulit
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
sup/inf Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Hipertrofi Folikel (+) Folikel (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

 Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (-) Pterigium (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Papil (-) Papil (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Folikel (+) Folikel (-)
Kornea
 Kejernihan Jernih Jernih
 Infiltrat - -
 Ulkus - -
 Erosi - -
 Sikatriks - -
 Neovaskularisasi - -
 Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih
Kekeruhan (-) Kekeruhan (-)
Tes Bayangan (-) Tes Bayangan (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
sejak ± 4 hari yang lalu. Keluhan ini berlangsung terus-menerus dan semakin hari
semakin merah. Pasien juga merasa mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal
gatal minimal, nyeri dan berair. Pasien sudah mencoba mengurangi keluhan dengan
memberikan obat tetes mata visine namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki
kebiasaan mengucek mata.

Riwayat penyakit dahulu : Disangkal

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

OD OS

Acies visus
 Tanpa koreksi 1,0 1,0
 Besar koreksi - -
 Sesudah dikoreksi - -
 Baca dekat - -
Kacamata Sendiri - -
Supersilia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata
Silia Pertumbuhan dan penyebaran Pertumbuhan dan penyebaran baik
baik merata merata

Palpebra superior/inferior Normal Normal

Warna sesuai dengan warna kulit Warna sesuai dengan warna kulit

Margo palpebra Hiperemis Warna sesuai dengan warna kulit

suerior/inferior

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (+) Hiperemis (-)
sup/inf Hipertrofi Folikel (+) Folikel (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+) Injeksi konjungtiva (-)
Konjungtiva forniks Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Folikel (+) Folikel (-)
Kornea
 Kejernihan Jernih Jernih
 Infiltrat - -
 Ulkus - -
 Erosi - -
 Sikatriks - -
 Neovaskularisasi - -
 Fluoresin tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

COA Dalam Dalam

Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Iris Radier Radier
Warna coklat Warna coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, Bulat, isokor,
2mm, RCL (+), RCTL (+) 2mm, RCL (+), RCTL (+)
Lensa Jernih Jernih

VI. DIAGNOSA BANDING

Konjungtivitis Bakteri OD
Konjungtivitis Alergi OD

VII. DIAGNOSA KLINIK

Konjungtivitis Viral OD

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN
 Medikasi :
a. Antivirus  Trifluridine (viropic) 1 gtt/ 2jam selama 7 hari lalu
dilanjutkan 1 gtt /4jam selama 7 hari.
b. Polydex ED 6x1 tetes OD

 Edukasi :
a. Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan.
b. Pasien tidak boleh mengucek mata.
c. Jika memakai tisu untuk membersihkan mata harus langsung di buang
ketempat sampah.
d. Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangan.
e. Jika pasien menggunakan kontak lensa, pasien jangan
menggunakannya terlebih dahulu sampai mata kembali sehat.
f. Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat control kembali.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slit lamp
 Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat
 Tes anel

X. KOMPLIKASI
 Blefarokonjungtivitis
 Keratokonjungtivitis

XII. PROGNOSA

OD OS

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationum Dubia at bonam Dubia at bonam
Ad Functionum Dubia at bonam Dubia at bonam

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7