Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000538
Tgl.SEP : 2018-04-17 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002450720259 ( MR. 021823 ) COB :-
Nama Peserta : bayi ny. tri handayani Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2018-04-17 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 083811358777 Penjamin :
Poli Tujuan :-
Faskes Perujuk : BANTARJAYA
Diagnosa Awal : P03.4 - Fetus and newborn affected by caesare
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 19-04-2018 14:24:19 wib

Anda mungkin juga menyukai