Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000775
Tgl.SEP : 2018-04-27 Peserta : PNS PUSAT
No.Kartu : 0002446327089 ( MR. 021476 ) COB :-
Nama Peserta : by ny DINI FLORINA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2018-04-02 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081802992327 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Anak
Faskes Perujuk : SINDANGBARANG
Diagnosa Awal : Z09.0 - Follow-up examination after surgery f
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 27-04-2018 13:48:29 wib

Anda mungkin juga menyukai